חצבת - מחלתם של הלא-מחוסנים

מהי מחלת החצבת, מהם תסמיניה ומה הסיכונים שבה? מדוע כמעט איננו נתקלים בה באוכלוסייה ה"רגילה" ומדוע קיימים גם בימינו מקרים של הידבקות במחלה?

נגיף החצבת במיקרוסקופ אלקטרונים.
המקור: הספרייה הרפואית הציבורית, CDC. תצלום: Cynthia Goldsmith

בסוף אוקטובר 2007 התקיימה חתונה גדולה במגזר החרדי בירושלים. בין מאות האורחים היו שני תיירים מאנגליה, שהביאו איתם לחתונה ולמאות מהמוזמנים שי בלתי צפוי - נגיפי חצבת. התיירים עצמם חלו ימים אחדים לאחר החתונה. מאות מאורחי החתונה ובני משפחותיהם לקו במחלה. למשרד הבריאות ידוע על למעלה מ-400 חולים, וסבורים שהיו מקרים רבים נוספים שלא דווחו. בעקבות התפרצות זו של חצבת החלה נהירה גדולה של בני המגזר החרדי למרפאות בריאות הציבור, כדי להתחסן בפני המחלה.

מהי מחלת החצבת, מהם תסמיניה ומה הסיכונים שבה? מדוע כמעט איננו נתקלים בה באוכלוסייה ה"רגילה", ומה פשר המגפה הנוכחית? על כל זאת - הפעם.

מחלת החצבת

החצבת היא מחלה נגיפית, מידבקת מאוד, שסיבוכיה קשים, לעתים קטלניים.

נגיף החצבת (Measles virus או rubeola, ובקיצור MeV או MV) מועבר בעיקר באמצעות טיפות המופרשות ממערכת הנשימה (בשיעול, בעיטוש וגם בדיבור ממושך) וחודרות למערכת הנשימה של הפונדקאי החדש. הנגיף יכול לשמור על יכולת ההדבקה שלו במשך כשעתיים על משטחים שזוהמו. יעילות ההדבקה גבוהה ביותר, וכ-90% מהסובבים את החולה (או הנשא) יידבקו במחלה אם אינם מחוסנים.

קצת אטימולוגיה

מקור המילה העברית "חצבת" הוא המילה הערבית המציינת מחלה עם פריחה - חַצְבַּה (לפי מילון אבן-שושן). 

השם Rubeola נגזר מהמילה הלטינית rubeus, שפירושה "אדמדם". הצבע מציין כמובן את צבע הפריחה. ממילה לטינית זו נגזר גם שמו של נגיף האדמת, Rubella, שגם היא מחלה המאופיינת בפריחה.

הנגיף מתרבה לראשונה בתאי החיפוי (אפיתל) של מערכת הנשימה, וצאצאיו עוברים דרך הדם (וירֶמיה) למערכת הרטיקולו-אנדותליאלית (כבד, טחול ומח עצמות). לאחר וירמיה נוספת הנגיפים מגיעים לעור - שם מתפתחת פריחה אופיינית - ולאיברים נוספים.

הנגיפים מופרשים מגופם של החולים מדרכי הנשימה, הדמעות והשתן, בין כארבעה ימים לפני הופעת הפריחה ועד כארבעה ימים לאחר הופעתה.

לאחר זמן דגירה של כ-7 עד 18 ימים, מופיעים תסמיני המחלה הראשונים: טמפרטורת גוף גבוהה, שיעול, אף נוטף, דלקת עיניים (עיניים אדומות) וקשריות לימפה נפוחות. אז גם מופיע סימן מובהק של המחלה - כתמים לבנים, דמויי גבישי מלח, בתוך הפה, בלחיים הפנימיות. כתמים אלה מכונים כתמי (או נקודות) קופליק (Koplik's spots), על שם רופא הילדים האמריקני הנרי קופליק, שתיאר אותן לראשונה בשנת 1896.

כשישה ימים לאחר הופעת התסמינים הראשונים, מופיעה על העור פריחה, המתחילה בראש ובצוואר ומתפשטת לשאר חלקי הגוף. הפריחה נובעת מתגובת מערכת החיסון כנגד הנגיף: תאי T הורגים תאי עור המודבקים בנגיף, להבדיל מהפריחה של אבעבועות רוח, למשל, שם הפריחה היא כתוצאה של איחוי תאים סמוכים.

נגיף החצבת

ב-1954 בודדו ואפיינו את הנגיף ג'ון אנדרס (Enders, שזכה באותה שנה בפרס נובל בפיזיולוגיה ורפואה על מחקריו בנגיפי הפוליו) ותומס פיבלס (Peebles).

נגיף החצבת הוא נגיף RNA שלילי (לאמור, נגיף שהחומר הגנטי שלו הוא גדיל RNA שרק התעתיק שלו מקודד יצירת חלבון) העטוף בממברנה ליפּידית שמקורה בפונדקאי. הממברנה מכילה שני סוגים של זיזים (spikes) חלבוניים: H (Hemaglutinin), המסייע בספיחת הנגיף אל תאי הפונדקאי, ו-F (Fusion), המעורב באיחוי תאים ובחדירת הנגיף לתא הפונדקאי. מבחינת המבנה דומים נגיפים אלה לנגיפי השפעת (ראו: "שפעת העופות בישראל - מבנה נגיף השפעת"), אך בשונה מהם, הם יציבים מבחינה תורשתית (וחיסונית).

הווירולוג ג'ון אנדרס (1897–1985)

קוטר הוויריון (החלק החלבוני הפנימי, המכיל את ה-RNA) הוא 17 ננומטר. קוטר הנגיף העטוף הוא בין 120 ל-250 ננומטר.

בגנום ה-RNA של הנגיף שישה גנים המקודדים יצירת חלבונים מבניים. שלושה מחלבונים אלה מרכיבים את הוויריון, אחד (M) משתלב בממברנה שמקורה בתא הפונדקאי, ושניים הם הזיזים H ו-F.

נגיף חצבת המועבר באופן מלאכותי לקופים גורם בהם לתסמינים של חצבת, אך בטבע הסבירות שהדבקה כזו תקרה היא נמוכה ביותר.

נגיף החצבת משתייך לסוג Morbilivirus, מקבוצת נגיפי הפָּרָמיקסו (paramyxoviruses). לסוג זה משתייכים, בין היתר, גם הנגיף CDV, הגורם למחלת הכלבלבת (Canine distemper) בכלבים והנגיף RPV, הגורם למחלת דֶבר הבקר (Rinderpest).

הבעיה העיקרית שגורמת החצבת במדינות המפותחות היא סיבוכים של המחלה, המופיעים בתדירות גבוהה יחסית (כ-20% מהחולים). רוב ה"מסתבכים" הם ילדים מתחת לגיל חמש ומבוגרים מעל גיל 20: שלשולים (7%), דלקות באוזן הפנימית (10%), דלקות ריאה (5%), דלקות מוח (0.1%. מבין החולים בדלקות מוח, כ-15% מתים וכ-22% נותרים פגועים - חירשים או לוקים בדרגות שונות של פיגור), פרכוסים ומוות. נשים הרות שחלו עלולות להפיל, או ללדת מוקדם יותר יילודים קטנים יותר. אם דלקת הריאות מופיעה במי שמערכת החיסון שלו לקויה, התוצאה קטלנית. התמותה מהמחלה מגיעה ל-2-1 מקרים ל-1,000 חולים.

סיבוך נדיר של החצבת הוא דלקת מוח ייחודית המכונה SSPE - Subacute sclerosing panencephalitis. דלקת זו מתפתחת בצעירים 5-15 שנים לאחר המחלה הראשונית - לרוב אם חלו בחצבת בהיותם מתחת לגיל שנתיים.

המצב חמור הרבה יותר במדינות העולם השלישי. שם, בתנאים של תזונה לקויה ומחסור בוויטמינים, התמותה מהמחלה מגיעה ל-25%. שילוב של המחלה ומחסור בוויטמין A גורם לעיוורון, וזה הגורם העיקרי לעיוורון בילדים באפריקה. ביבשת אפריקה מתים מחצבת כמיליון ילדים בשנה.

בעבר חשבו שחצבת קשורה גם להתפתחות שתי מחלות אחרות: טרשת נפוצה (multiple sclerosis) וזאבת אדמנתית (systemic lupus erythematosus). זאת בעקבות גילוי קשר סטטיסטי בין נוכחות נוגדנים לנגיף החצבת לבין תחלואה במחלות אלו. ואולם, מחקרים מאוחרים יותר שללו השערה זו.

המחלימים מחצבת מחוסנים מהדבקה נוספת למשך כל חייהם. אפשר למנוע חלקית את התפתחות המחלה על-ידי הזרקת נוגדנים (אימונוגלובולינים) של אנשים שחלו או חוסנו בעבר, תוך חמישה ימים לאחר ההדבקה.

המחלה מופיעה באוכלוסייה לא-מחוסנת בגלים מידי שנתיים-שלוש, ומדביקה רבים מאלה שלא חלו בהתפרצויות הקודמות (או שנולדו אחריהן) - רובם ילדים, ולכן היא נחשבת כ"מחלת ילדים". תינוקות עד גיל 6-8 חודשים לא יחלו במחלה (וגם אין טעם לחסנם) כי בדמם יש נוגדנים כנגדה שהועברו מהאם (אם חלתה במחלה) דרך השליה. תרומת ההנקה לחסינות התינוק היא מזערית (אם בכלל קיימת).

פריחה אופיינית של חצבת
המקור: CDC - 1975

באוכלוסיות מבודדות, התפרצות מחלת החצבת יכולה להקיף את האוכלוסייה כולה. דוגמה מפורסמת לכך היא התפרצות המחלה באיי פארו ב-1846. אז חלו כל תושבי האיים בני כל הגילים, מלבד הזקנים. הסתבר שהזקנים נותרו בחיים במהלך התפרצות קודמת, שהתחוללה באי 65 שנה קודם לכן. תיאור התפרצות זו, שכתב הרופא הדני פיטר פאנום (Panum) שנשלח לאיים בזמן ההתפרצות, היה הבסיס למידע האפידמיולוגי על המחלה.

חצבת בהיסטוריה

בשנים 165-180 ו-251-266 לספירה התרחשו באימפריה הרומית שתי מגפות חמורות של חצבת או אבעבועות שחורות (אז עוד לא הבדילו בין שתי המחלות), שקטלו כמחצית האוכלוסייה. יש היסטוריונים המצביעים על מגפות אלה, ובעיקר על השנייה שבהן, כעל אחד הגורמים לשקיעת האימפריה הרומית.

הראשון שהשווה והבחין בין שתי המחלות, ואף קבע שהחצבת היא המסוכנת יותר מבין השתיים, היה הפילוסוף והרופא הפרסי אבו בכר (אלראזי - Abu Becr - Rhazes), אשר פרסם במאה ה-10 את הספר "אבעבועות שחורות וחצבת" (Kitab fi al-jadari wa-al-hasbah או "אל-ג'ודארי ווא אל-חאסבא").

החיסון

כל הנאמר עד כה, ותמותה שנתית של 5-8 מיליון חולי חצבת בשנה, מבהירים את חשיבותה של מניעת המחלה. ג'ון אנדרס וצוותו בודדו (כאמור, ב-1954) את הנגיף מהפרשות האף של ילד חולה חצבת, דייוויד אדמונסטון (Edmonston), והצליחו לגדלו בתרביות תאי כליה של אדם, אך עם יבול נמוך. הם אף הצליחו לגדל את הנגיף בתרבית תאים שמקורם בעובר תרנגולת. לאחר כמה מחזורי גידול בתאי תרנגולת, התברר שהזן שנוצר (המכונה כיום Enders-Edmonston) איבד את יכולתו לקיום מחזור שלם בתאי אדם, ויכול לשמש כתרכיב חיסון - נגיף חי מוחלש, החודר לזרם הדם (בעקבות הזרקה תת-עורית), מתרבה באטיות, מעורר את מערכת החיסון ומסולק על-ידיה בתוך ימים אחדים.

תרכיב Enders-Edmonston אושר לשימוש ב-1963. ב-1971 שולב התרכיב בחיסון המשולש (הנגיפי, יחד עם תרכיבים כנגד נגיפי החזרת והאדמת). יעילות החיסון היא 95%. לפי הנחיות ארגון הבריאות העולמי, שאותן מיישם משרד הבריאות בישראל, מוזרק החיסון המשולש פעמיים לכל הילדים: לראשונה בגיל 12 חודשים, ובפעם השנייה במהלך כיתה א'. החיסון הכפול מקנה חסינות מהמחלה ל-99% מהמתחסנים. פרק הזמן בין שני החיסונים (כחמש שנים) נקבע באופן שרירותי - והוא יכול להיות כל זמן מעבר ל-28 ימים.

עם זאת, אסור לחסן את האוכלוסיות האלה: פגועי מערכת חיסון, נשים הרות, נשים המתכוונות להרות בתוך 3 חודשים, .

תופעות הלוואי של החיסון הן עלייה בטמפרטורת הגוף (17%), התכווצויות מחום (1 מ-3,000), פריחה, ירידה בכמות הטסיות והתנפחות של קשריות הלימפה (5%) - כל התופעות האלה מתרחשות ימים אחדים לאחר הזרקת החיסון. קיימות תופעות לוואי נוספות, נדירות הרבה יותר.

אז מה בעצם קרה עכשיו?

לאור הזמינות של תרכיב החיסון וקיום הנגיף בבני-אדם בלבד, היינו מצפים שהמחלה תיעלם מכל מקום שמחסנים בו בצורה מסודרת, ובסופו של דבר תיעלם מהלקסיקון הרפואי העכשווי, כפי שקרה לנגיף האבעבועות השחורות, וכנראה יקרה גם לנגיף הפוליו במהלך העשור הקרוב. אלא שהמציאות מסובכת הרבה יותר. קיימות אוכלוסיות המסרבות להתחסן (בכל חיסון): מסיבות דתיות, צמחונות, השאיפה לטבעיות ומחוסר אמון במערכת.

בשנת 1998 פורסם בעיתון הרפואי החשוב Lancet מאמר שלפיו החיסון המשולש תרם/גרם לעלייה במספר האוטיסטים באוכלוסייה. פרסום זה גרם לירידה דרסטית באחוזי המתחסנים. אף שמאז נערכו מחקרים נוספים ששללו את הטענה הזאת מכל וכל, ואף שמרבית מחברי המאמר המקורי חזרו בהם, עדיין ישנם כאלה הנצמדים לטענה המקורית וממשיכים לסרב לחסן את ילדיהם.

כל עוד הפרטים שאינם מחוסנים הם בודדים, ומרבית האוכלוסייה מחוסנת, הסיכון של פרטים אלה להידבק הוא נמוך, כי אין להם למעשה ממי להידבק. אך באוכלוסיות שבהן מרבית האנשים אינם מחוסנים, המצב שונה בתכלית. הגעה של חולה/נשא לאוכלוסייה זו עלולה לגרום להתפרצות. ההתפרצות שתיארנו בתחילת הטור גרמה לכך שבמקום 11 מקרי חצבת לשנה (כפי שהיה בישראל ב-2006), היו בישראל בשנת 2007 429 חולי חצבת מדווחים. עם זאת, ההתפרצות העלתה גם בקרב אותם חלקים מהמגזר החרדי שסרבו להתחסן עד כה את המודעות לחשיבות החיסונים, ומאות מהם הגיעו ללשכות הבריאות האזוריות כדי להתחסן.

לסיכום

חצבת היא מחלה מסוכנת שרצוי מאוד להימנע ממנה (ומהסיבוכים שבעקבותיה) על-ידי קבלת החיסון המשולש הנגיפי.

והעיקר שנהיה בריאים.

לקריאה נוספת

"הבלתי מחוסנים", שחר סמוכה, מוסף "הארץ", 4.1.2007

"אחרי סירוב של שנים: 180 מקרי חצבת שלחו את החרדים לקבל חיסון", תמר רותם, "הארץ", 8.11.2007

פורסם במקור ב"גליליאו" גיליון 115, עמ' 75-72, מרץ 2008.