פרדוקס בתי-החולים וסוף עידן האנטיביוטיקה

ברשומה זו ברצוני להתייחס לפרדוקס של בתי-החולים. השורה התחתונה של הפרדוקס היא כזו: אל לחולים לשהות בבתי-חולים.

בזמן כתיבת רשומה זו, כלי התקשורת "הפגיזו" אותנו בדיווחים על חיידק אלים בשם Klebsiella pneumoniae, העמיד למרבית סוגי האנטיביוטיקה שבשימוש. החיידק תקף כ-500 חולים בבתי-חולים בארץ וקטל כשליש מהם, וכל זאת בשמונת החודשים האחרונים.

כאן נבהיר חלק המושגים הקשורים בהתפרצות זו.

החיידק ה"אלים"

Klebsiella הוא סוג של מתגים חסרי תנועה ממשפחת חיידקי המעיים (Enterobacteriaceae). את הסוג הגדיר לראשונה המיקרוביולוג האיטלקי ויטורה טרביסן (Vittore Trevisan) ב-1885, והוא נקרא על שם הפתולוג והמיקרוביולוג הגרמני אדווין קלבס (Klebs), שגילה את החיידק הגורם לקרמת (דיפטריה).

    

החיידק מתאפיין בשכבה חיצונית של סוכרים מורכבים במעטפת. שכבה זו קרויה נרתיק או קפסולה (capsule). מעטפת זו מקנה לחיידק עמידות בפני התאים הבלעניים ואף בפני נוגדנים. המעטפת מקנה למושבות החיידק צורה אופיינית (כפי שרואים בתמונה).

חיידקי Klebsiella צבועים בצביעת גראם, מבעד למקרוסקופ (למעלה) ומושבות על מצע מקקונקי (למטה). לחיידקים הגדלים על מצע כזה צבע ורוד (בגלל התססת לקטוז). שימו לב לצורה הרירית של המושבה, בגלל הקפסולה הרירית של החיידקים.המקור: Infectious disease update, Medical news, Volume 11 Number 5 May 2004

בסוג Klebsiella שמונה מינים מוכרים, שאנו נתמקד בנפוץ מביניהם (בעיקר בבתי-חולים): K. pneumoniae. מין זה כשמו כן הוא - הוא גורם לרוב לדלקת ריאות, אך גם לדלקות בדרכי השתן ובחלל הבטן. חשוב לציין ש-K. pneumoniae אינו גורם למחלה באנשים בריאים (ולכן אינו פתוגן ראשוני), אלא רק באנשים שהמערכת החיסונית שלהם חלשה עקב מחלה קודמת או מסיבות אחרות. משום כך הוא מוגדר כפתוגן משני, או אופורטוניסט (סתגלן). החיידק נמצא באופן טבעי במערכת העיכול, הגרון והעור של מרבית האנשים (כלומר, הוא מרכיב של הפלורה הטבעית).

מחלות זיהומיות הנרכשות בבתי-חולים

בבתי-חולים מתאשפזים אנשים מסיבות שונות: מחלה, פציעה, לידה (בתי-היולדות, להלכה, אינם בתי-חולים, אך בפועל הם מהווים חלק מהם); ולפעמים גם מבחירה (ניתוחים פלסטיים). במקרים רבים, לוקים המתאשפזים במחלה נוספת, זיהומית, שלגורם לה הם נחשפו בבית-החולים. מחלות כאלה נקראות מחלות נוזוקומיאליות (nosocomial - שילוב של שתי מילים ביוונית: nosus - מחלה, komeion - מטפלים). בארצות-הברית מדווחים על כך שכ-10 אחוזים מהמאושפזים לוקים במחלות נוזוקומיאליות, אך יש הערכות שלפיהן מדובר בהרבה יותר.

החיידקים העיקריים הגורמים למחלות נוזוקומיאליות הם: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomoas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acenitobacter baumanii, Enterococcus faecalis ו-Clostridium difficile.

המחלות הנוזוקומיאליות הנפוצות לפי תדירות הופעתן (מהגבוהה לנמוכה) הן: (1) דלקות בדרכי השתן, (2) זיהום אתרי ניתוחים, (3) מחלות בדרכי הנשימה (בעיקר דלקת ריאות), (4) אלח דם, (5) מחלות עור, (6) מחלות בדרכי העיכול, (7) מחלות במערכת העצבים המרכזית.

הגורמים למחלות נוזוקומיאליות, כמו במחלות זיהומיות אחרות, הם חיידקים, נגיפים, פטריות ובמקרים נדירים יותר - חד-תאיים, פרוטיסטים. רובם, כפי שכבר צוין, אינם גורמים למחלה באנשים בריאים.

כיצד נדבקים במחלות נוזוקומיאליות?

לעתים קרובות, מי שמעביר גורמי מחלות מחולה אחד לאחר הם אנשי הסגל הרפואי - רופאים, אחיות וכוח עזר. נכון, הם אמורים לרחוץ ידיים בין חולה לחולה, או להחליף כפפות, אך האם הם מקפידים על כך? אפילו העניבות של הרופאים, בבתי-חולים שבהם נהוג לענוב עניבות (בעיקר בחו"ל), תורמות כנראה להעברת זיהומים, כי הן אינן צמודות לחולצה.

בשנת 2000 חלו 49 תינוקות עקב זיהום בחיידק Pseudomonas aeruginosa, בפגייה של בית-החולים באוקלהומה סיטי בארצות-הברית. 16 מתוכם מתו. חקירה העלתה כי החיידק נמצא מתחת לציפורניהן הארוכות (והמטופחות) של שתי אחיות במחלקה. מאז נהוג לדרוש מהאחיות בפגיות לקצוץ תדיר את ציפורניהן.

גם מכשירים חודרניים ואחרים הנמצאים במגע הדוק עם החולים, כגון קתטר, מכשירי הנשמה וצינורות אינפוזיה, מהווים גורם מדביק. לעתים גורמי המחלה נמצאים על עור החולה, שם הם אינם גורמים כל נזק, אך אי-חיטוי מספיק לפני הזרקה או חיתוך של העור גורמים לכניסתם למקומות שבהם יוכלו לגרום לנזק.

חיידקים גורמי מחלות אותרו גם על ידיות של דלתות ובברזי מים.

גורמים נוספים המשפיעים על מעבר החיידקים בין החולים הם הצפיפות והאוורור. חולים בדרכי הנשימה מפיצים כמות ניכרת של גורמי המחלה לאוויר בדרך של התעטשות, שיעול ודיבור. גורמי מחלה אלה עלולים להגיע לשכניהם לחדר, ואם האוורור אינו מספק, גם לחולים בחדרים סמוכים ובמסדרון. חולים בדרכי הנשימה רצוי לבודד, כך שכל אחד מהם יימצא בחדר נפרד ומאוּורר היטב.

לפעמים מגיעים גורמי המחלה לחולה ממקום שכלל לא חושבים עליו מראש. בקיץ 2003 נפגעה מחיידק לא מוכר, מהסוג Mycobacterium), קבוצה של כ-15 מנותחות, כולן מושתלות חזה, שאותן ניתח אותו מנתח פלסטי, בבית-חולים במרכז הארץ. חקירה מעמיקה גילתה שמקורו של החיידק היה בג'קוזי בביתו של המנתח (ולכן הוצע שהחיידק יכונה Mycobacterium jacuzzii). חיידק זה התמקם, דרך קבע, בכל האזורים השעירים בגופו של המנתח ובחללי האף, הפה והאוזניים שלו. מאחר ששיער הראש וחלל הפה והאף מכוסים בחדר הניתוח, מניחים שהחיידק "נשר" על פצעי הניתוח של המנותחות מגַבּותיו הבלתי מכוסות. לאחר שהמנתח הפסיק להשתמש בג'קוזי וחיטא את גבותיו ושערו, נפסקה ה"מגפה".

התגלית ה"מפתיעה", שהצוות הרפואי מעביר מחלות בין המטופלים, אינה חדשה. כבר בשנת 1847 הורה איגנץ זמלוויס (Semmelweiss), רופא במחלקת היולדות של בית-החולים בווינה, לעובדי מחלקתו, לחטא את ידיהם במים וסבון בטרם ייגשו ליולדת. הנחיה זו הביאה לכך שתמותת היולדות מ"קדחת היולדות" (מחלה קטלנית שהיום אנו יודעים שנגרמה על-ידי החיידק Streptococcus pyogenes) במחלקתו ירדה מכ-20% ל-3%.

תגליתו של זמלוויס התבססה על התצפית שבמחלקה שלו, שבה המיילדים היו רופאים, היו התחלואה והתמותה גבוהות בהרבה מאשר במחלקה הסמוכה, שבה היו מיילדות מקצועיות וסטודנטים לרפואה. הרופאים במחלקתו היו מוזעקים אל היולדות מחדר המתים, שם ניתחו את היולדות שמתו מהמחלה.

מסקנתו של זמלוויס לא נתקבלה בקהילה הרפואית, והוא אף פוטר מעבודתו בגללה. סיפור חייו הטרגי של זמלוויס תואר, בין השאר, בספר "זעקת האמהות" [מאת מורטון טומפסון, הוצאת לאשה, 1955, תרגום: שמואל שניצר].

שימו לב שבתקופתו של זמלוויס עדיין לא קישרו בין המיקרואורגניזמים לגרימת מחלות.

איגנץ זמלוויס

טיפול אנטיביוטי במחלות נוזוקומיאליות

אנו רגילים, עוד משנות הארבעים של המאה הקודמת, להתמודד עם זיהומים חיידקיים באמצעות חומרים אנטיביוטיים. החומר האנטיביוטי הראשון, פניצילין, התגלה לראשונה בסוף המאה ה-19, התגלה מחדש בסוף שנות השלושים של המאה הקודמת, ונכנס לשימוש מסחרי לאחר מלחמת העולם השנייה. בעקבות הפניצילין הוכנסו לשימוש חומרים אנטיביוטיים רבים ושונים, ורווחה המחשבה, שהתבררה כמוטעית מיסודה, שתם עידן המחלות החיידקיות.

ואכן, במשך תקופה ארוכה למדי, השימוש בחומרים האנטיביוטיים השונים עזר בטיפול בחולים הן במחלות חיידקיות קהילתיות (שמקורן בקהילה) והן בזיהומים החיידקיים הנוזוקומיאליים, והוריד את התמותה ממחלות אלו בצורה משמעותית, אך לא לגמרי.

עמידות החיידקים בפני חומרים אנטיביוטיים

אך כפי שכבר פורט בעבר (וראו: "אנטי אנטיביוטיקה" - צבי עצמון), החיידקים מצאו דרכים משלהם להתמודד עם ה"מכה" שניחתה עליהם.

חשוב לציין שמרבית החומרים האנטיביוטיים מיוצרים על-ידי חיידקים. מכאן נובע שכל חיידק המייצר חומר אנטיביוטי שקוטל חיידקים אחרים חייב להיות עמיד בפניהם, אחרת יפָגע בעצמו. במהלך האבולוציה פיתחו חיידקים שונים עמידות גם בפני חומרים אנטיביוטיים המופרשים מפטריות, כגון פניצילין. כך שעצם הקיום של תכונת העמידות החיידקית בפני החומרים האנטיביוטיים השונים איננו חידוש. יש גם שמוטציות "פשוטות" יחסית (החלפת חומצה אמינית אחת בחלבון המטרה של החומר האנטיביוטי) מקנות עמידות (למשל בפני סטרפטומיצין), ויש לצפות להופעה של מוטציה שכזו בתדירות אופיינית מסוימת.

בשלב מסוים החלו להשתמש בחומרים האנטיביוטיים בצורה מופרזת, ולא תמיד בשל צורך אמיתי. במגזר החקלאי אף החלו להשתמש בחומרים אנטיביוטיים כתוספים למזון (תוספת אנטיביוטיקה למזון מקטינה - בטווח הקצר - את צריכת המזון של החיה המואבסת, וכך חוסכת בהוצאות ומגדילה את הרווחים). שימוש מופרז זה העלה את תדירות החיידקים העמידים.

לחיידקים יש חלקיקי DNA חוץ-כרומוזומיים, המכונים פלסמידים. פלסמידים יכולים לעבור מתא אחד לאחר, לא בהכרח מאותו המין-הביולוגי, בתהליך המכונה "טרנספורמציה". נוסף על כך קיימים בחיידקים (כמו ביצורים אחרים) "גֶנים קופצים", המכונים טרנספוזונים, המאפשרים מעבר של חומר גנטי, למשל בין כרומוזום לפלסמיד או בין פלסמידים שונים. באמצעות הטרנספוזונים, התאפשר מעבר של גנים כרומוזומיים, כגון גנים לעמידות לפניצילין, לפלסמידים. פלסמיד האחראי לעמידות לחומר אנטיביוטי מסוים עשוי "להגיע" לחיידק שבו גן האחראי לעמידות לחומר אנטיביוטי אחר. טרנספוזונים יצרפו לפלסמיד את הגן לעמידות של החיידק המארח, וכעת הפלסמיד כולל שני גנים לשתי עמידויות שונות. במשך למעלה מחמישים שנות שימוש באנטיביוטיקה, הצטברו על פלסמידים כאלה, המכונים פלסמידי R (מהמילה resistance - עמידות), מספר רב של עמידויות לחומרים אנטיביוטיים וחומרים נוגדי חיידקים שאינם אנטיביוטיים.

פלסמידים אלה הגיעו, עם החיידקים הנושאים אותם, גם לבתי-החולים, ושם הם "השתלטו" על אוכלוסיות החיידקים עקב השימוש הגובר בחומרים אנטיביוטיים ובחומרים נוגדי חיידקים אחרים. בתהליך של טרנספורמציה קלטו חלק מהפתוגנים המשניים, וביניהם הקלבסיאלה, את פלסמידי ה-R, והפכו לעמידים וקטלניים יותר.

אמנם מדי פעם מגלים או מייצרים חומר אנטיביוטי חדש, אך בתוך שנים מועטות מופיעה העמידות כנגדו ו"מצטרפת" לפלסמידי ה-R.

ומה לאחר העידן האנטיביוטי?

השלב הבא בתהליך יהיה מעבר של פלסמידים נושאי עמידויות לחיידקים הגורמים למחלות גם באנשים בריאים (פתוגנים ראשוניים), ואז יסתיים העידן האנטיביוטי. אם הדבר יתרחש בעוד חמש שנים, עשר שנים או יותר, ימים יגידו.

ומה אז? כנגד חיידקים מסוימים כבר פותחו חיסונים יעילים. רעיונות לתרופות נוגדות חיידקים שאינן מאפשרות התפתחות של עמידות כנגדם כבר הוצעו בעבר, אך שיקולים כלכליים מונעים, כניראה, את יישום והפיתוח שלהן.

דוגמה לתרופה כזו הם חומרים הפוגעים בתקשורת בין החיידקים (ראו רשומה קודמת), אך לא בחיידקים עצמם. דוגמה אחרת היא התרופה שפותחה לאחרונה על ידי צוותו של פרופ' יחיאל שי מכון וייצמן, המבוססת על ליפו-פפטידים (פפטידים שקשורות אליהם מולקולות שומניות) קצרים ההורסת את המעטפת של חיידקים ופטריות, ובגלל יעילותה ומהירותה המיקרואורגניזמים אינם מסוגלים לפתח עמידות כלפיה).

לסיכום: בבתי-החולים נמצאים חיידקים, פתוגנים משניים העמידים לחומרים אנטיביוטיים רבים. חיידקים אלה מהווים סיכון לאנשים שאינם בריאים. לכן על אנשים חולים להימנע מלהגיע, במידת האפשר, לבתי-חולים....

עם יותר מודעות ואולי גם תוספת תקציבית, אולי ישתפר המצב והסיכון לחולים יפחת.

ושרק נהיה בריאים.

פורסם במקור ב"גליליאו" גיליון 104, אפריל 2007.