לאחרונה יש דיווחים מבתי חולים בארץ על חיידקים עמידים "חדשים" שמגיעים אליהם עם החיילים הפצועים מאזורי הלחימה בעזה. ברשומה זו אסביר מאיפה מגיעה העמידות לאנטיביוטיקה לחיידקים. ומדוע מעזה מגיעים חיידקים עם עמידויות חדשות... ולמה זו בעיה חמורה לבריאות הציבור.
בבתי-חולים מתאשפזים אנשים מסיבות שונות: מחלה, פציעה, לידה (בתי-היולדות, להלכה, אינם בתי-חולים, אך בפועל, במרבית המקרים, הם מהווים חלק מהם); ולפעמים גם מבחירה (ניתוחים פלסטיים). במקרים רבים, לוקים המתאשפזים בבתי החולים במחלה נוספת, זיהומית, שלגורם לה הם נחשפו בבית-החולים. מחלות כאלה נקראות מחלות נוזוקומיאליות (nosocomial - שילוב של שתי מילים ביוונית: nosus - מחלה, komeion - מטפלים). בארצות-הברית מדווחים על כך שכ-10 אחוזים מהמאושפזים לוקים במחלות נוזוקומיאליות, אך יש הערכות שלפיהן מדובר בהרבה יותר ויש שאומרים שאף כרבע מהמאושפזים.
 |
| חיידקי Acenitobacter baumanii עמידים CDC/James Archer - Medical Illustrator |
מינים רבים של חיידקים מוכרים לנו כגורמים למחלות נוזוקומיאליות ואלו עשרה מהם, נפוצים יותר:
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomoas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Acenitobacter baumanii, Enterococcus faecalis, Clostridioides difficile, Proteus mirabilis, Burkholderia cepacian.
מחלות נוזוקומיאליות נגרמות גם על-ידי נגיפים, פטריות (עובשים) ובמקרים נדירים יותר גם על-ידי פרוטיסטים (חד-תאיים). רובם אינם גורמים למחלה באנשים בריאים.
המחלות הנוזוקומיאליות הנפוצות לפי תדירות הופעתן (מהגבוהה לנמוכה) הן: (1) דלקות בדרכי השתן, (2) זיהום אתרי ניתוחים, (3) מחלות בדרכי הנשימה (בעיקר דלקת ריאות), (4) אלח דם, (5) מחלות עור, (6) מחלות בדרכי העיכול, (7) מחלות במערכת העצבים המרכזית.
לרוב, מי שמעביר גורמי מחלות מחולה אחד לאחר הם אנשי הסגל הרפואי - רופאים, אחיות וכוח עזר. נכון, הם אמורים לרחוץ ידיים בין חולה לחולה, או להחליף כפפות, אך האם הם מקפידים על כך? אפילו העניבות של הרופאים, בבתי-חולים שבהם נהוג לענוב עניבות (בעיקר בחו"ל), תורמות כנראה להעברת זיהומים, כי הן אינן צמודות לחולצה.
גם מכשירים חודרניים ואחרים הנמצאים במגע הדוק עם החולים, כגון קתטר, מכשירי הנשמה וצינורות אינפוזיה, מהווים גורם מדביק. לעתים גורמי המחלה נמצאים על עור החולה, שם הם אינם גורמים כל נזק, אך אי-חיטוי מספיק לפני הזרקה או חיתוך של העור גורמים לכניסתם למקומות שבהם יוכלו לגרום לנזק.
חיידקים גורמי מחלות אותרו גם על ידיות של דלתות ובברזי מים.
גורמים נוספים המשפיעים על מעבר החיידקים בין החולים הם הצפיפות והאוורור. חולים בדרכי הנשימה מפיצים כמות ניכרת של גורמי המחלה לאוויר בדרך של התעטשות, שיעול ודיבור. גורמי מחלה אלה עלולים להגיע לשכניהם לחדר, ואם האוורור אינו מספק, גם לחולים בחדרים סמוכים ובמסדרון. חולים בדרכי הנשימה רצוי לבודד, כך שכל אחד מהם יימצא בחדר נפרד ומאוּורר היטב.
התגלית ה"מפתיעה", שהצוות הרפואי מעביר גורמי מחלה בין המטופלים, התגלתה במקביל, באמצע המאה ה-19 על-ידי איגנץ זמלוויס (Semmelweiss) ב1847 בוינה, ועל-ידי אוליבר ונדל הולמס (Wendell Holmes) ב-1843 בהנובר, ארצות הברית. שניהם - שלא ידעו אחד על האחר, הנחו את עובדיהם לחטא את ידיהם במים וסבון בטרם ייגשו ליולדת. הנחיה זו הביאה לכך שתמותת היולדות מ"קדחת היולדות" (Puerperal fever - מחלה קטלנית שהיום אנו יודעים שנגרמה בעיקר על-ידי החיידק Streptococcus pyogenes) תרד משמעותית. שניהם נתקלו בהתנגדות של הקהילה הרפואית. אך בעוד זמלוויס פוטר מעבודתו, השתגע, אושפז בכפייה ומת, ונדל הולמס התקדם בביה"ס לרפואה של אוניברסיטת הרווארד.
חשוב לציין שבתקופתם של זמלוויס וונדל הולמס עדיין לא קישרו בין המיקרואורגניזמים לגרימת מחלות.
משנות הארבעים של המאה הקודמת, אנו מתמודדים עם זיהומים חיידקיים באמצעות חומרים אנטיביוטיים. החומר האנטיביוטי הראשון, פניצילין, נכנס לשימוש מסחרי לאחר מלחמת העולם השנייה. בעקבות הפניצילין הוכנסו לשימוש חומרים אנטיביוטיים רבים ושונים, וזה עזר בטיפול בחולים הן במחלות חיידקיות בקהילה והן בזיהומים החיידקיים הנוזוקומיאליים, והוריד את התמותה ממחלות אלו בצורה משמעותית.
מרבית החומרים האנטיביוטיים מיוצרים על-ידי חיידקים. מכאן נובע שכל חיידק המייצר חומר אנטיביוטי שקוטל חיידקים אחרים חייב להיות עמיד בפניהם, אחרת יפָגע בעצמו. במהלך האבולוציה פיתחו חיידקים שונים עמידות גם בפני חומרים אנטיביוטיים המופרשים מפטריות, כגון פניצילין. כך שעצם הקיום של תכונת העמידות החיידקית בפני החומרים האנטיביוטיים השונים איננו חידוש. קורה גם שמוטציות "פשוטות" יחסית (החלפת חומצה אמינית אחת בחלבון המטרה של החומר האנטיביוטי) מקנות עמידות (למשל בפני סטרפטומיצין), ויש לצפות להופעה של מוטציה שכזו בתדירות אופיינית מסוימת.כתוצאה משימוש מופרז בחומרים האנטיביוטיים, ולא תמיד בשל צורך אמיתי. (במגזר החקלאי השתמשו בחומרים אנטיביוטיים כתוספים למזון (תוספת אנטיביוטיקה למזון מקטינה - בטווח הקצר - את צריכת המזון של החיה המואבסת, וכך חוסכת בהוצאות ומגדילה את הרווחים). שימוש מופרז זה העלה את השכיחות של החיידקים העמידים. שימוש בחלק מהחומרים האנטיביוטיים נאסר לשימוש במגזר החקלאי.
למרבית החיידקים יש פלסמידים (חלקיקי DNA עצמאיים). פלסמידים יכולים לעבור מתא אחד לאחר, לא בהכרח מאותו המין-הביולוגי, בתהליך המכונה "טרנספורמציה". נוסף על כך קיימים בחיידקים (כמו ביצורים אחרים) "גֶנים קופצים", המכונים טרנספוזונים, המאפשרים מעבר של חומר גנטי, למשל בין כרומוזום לפלסמיד או בין פלסמידים שונים. באמצעות הטרנספוזונים, התאפשר מעבר של גנים כרומוזומיים, כגון גנים לעמידות לפניצילין, לפלסמידים. פלסמיד האחראי לעמידות לחומר אנטיביוטי מסוים עשוי "להגיע" לחיידק שבו גן האחראי לעמידות לחומר אנטיביוטי אחר. טרנספוזונים יצרפו לפלסמיד את הגן לעמידות של החיידק המארח, וכעת הפלסמיד כולל שני גנים לשתי עמידויות שונות. במשך למעלה מ-70 שנות שימוש באנטיביוטיקה, הצטברו על פלסמידים כאלה, המכונים פלסמידי R (מהמילה resistance - עמידות), מספר רב של עמידויות לחומרים אנטיביוטיים וחומרים נוגדי חיידקים שאינם אנטיביוטיים.
פלסמידי R אלה הגיעו, עם החיידקים הנושאים אותם, גם לבתי-החולים, ושם הם נקלטו על-ידי החיידקים הנוזוקומיאליים שהפכו לעמידים וקטלניים יותר.
ומה השינוי עכשיו?
משנות הארבעים של המאה הקודמת, אנו מתמודדים עם זיהומים חיידקיים באמצעות חומרים אנטיביוטיים. החומר האנטיביוטי הראשון, פניצילין, נכנס לשימוש מסחרי לאחר מלחמת העולם השנייה. בעקבות הפניצילין הוכנסו לשימוש חומרים אנטיביוטיים רבים ושונים, וזה עזר בטיפול בחולים הן במחלות חיידקיות בקהילה והן בזיהומים החיידקיים הנוזוקומיאליים, והוריד את התמותה ממחלות אלו בצורה משמעותית.
מרבית החומרים האנטיביוטיים מיוצרים על-ידי חיידקים. מכאן נובע שכל חיידק המייצר חומר אנטיביוטי שקוטל חיידקים אחרים חייב להיות עמיד בפניהם, אחרת יפָגע בעצמו. במהלך האבולוציה פיתחו חיידקים שונים עמידות גם בפני חומרים אנטיביוטיים המופרשים מפטריות, כגון פניצילין. כך שעצם הקיום של תכונת העמידות החיידקית בפני החומרים האנטיביוטיים השונים איננו חידוש. קורה גם שמוטציות "פשוטות" יחסית (החלפת חומצה אמינית אחת בחלבון המטרה של החומר האנטיביוטי) מקנות עמידות (למשל בפני סטרפטומיצין), ויש לצפות להופעה של מוטציה שכזו בתדירות אופיינית מסוימת.
כתוצאה משימוש מופרז בחומרים האנטיביוטיים, ולא תמיד בשל צורך אמיתי. (במגזר החקלאי השתמשו בחומרים אנטיביוטיים כתוספים למזון (תוספת אנטיביוטיקה למזון מקטינה - בטווח הקצר - את צריכת המזון של החיה המואבסת, וכך חוסכת בהוצאות ומגדילה את הרווחים). שימוש מופרז זה העלה את השכיחות של החיידקים העמידים. שימוש בחלק מהחומרים האנטיביוטיים נאסר לשימוש במגזר החקלאי.
למרבית החיידקים יש פלסמידים (חלקיקי DNA עצמאיים). פלסמידים יכולים לעבור מתא אחד לאחר, לא בהכרח מאותו המין-הביולוגי, בתהליך המכונה "טרנספורמציה". נוסף על כך קיימים בחיידקים (כמו ביצורים אחרים) "גֶנים קופצים", המכונים טרנספוזונים, המאפשרים מעבר של חומר גנטי, למשל בין כרומוזום לפלסמיד או בין פלסמידים שונים. באמצעות הטרנספוזונים, התאפשר מעבר של גנים כרומוזומיים, כגון גנים לעמידות לפניצילין, לפלסמידים. פלסמיד האחראי לעמידות לחומר אנטיביוטי מסוים עשוי "להגיע" לחיידק שבו גן האחראי לעמידות לחומר אנטיביוטי אחר. טרנספוזונים יצרפו לפלסמיד את הגן לעמידות של החיידק המארח, וכעת הפלסמיד כולל שני גנים לשתי עמידויות שונות. במשך למעלה מ-70 שנות שימוש באנטיביוטיקה, הצטברו על פלסמידים כאלה, המכונים פלסמידי R (מהמילה resistance - עמידות), מספר רב של עמידויות לחומרים אנטיביוטיים וחומרים נוגדי חיידקים שאינם אנטיביוטיים.
פלסמידי R אלה הגיעו, עם החיידקים הנושאים אותם, גם לבתי-החולים, ושם הם נקלטו על-ידי החיידקים הנוזוקומיאליים שהפכו לעמידים וקטלניים יותר.
ומה השינוי עכשיו?
ברשות הפלשתינית וברצועת עזה יש שוק שחור של חומרים אנטיביוטיים שאסורים בשימוש במגזר החקלאי. ומשתמשים בהם. שימוש זה העלה שם תדירות של חיידקים העמידים, שלא היו מוכרים אצלנו, למעט מקרים חריגים שהגיעו עם מטופלים רפואיים מרצועת עזה. החיידקים האלה עברו לקרקע - דרך צואת בעלי החיים, וגם לאנשים האוכלים את בעלי החיים האלה. ועכשיו חיידקים האלה עשויים לזהם פציעות של חיילים ותושבים מקומיים, או אף לחדור עם האבק לדרכי הנשימה.
חיילים חולים/נשאים עם חיידקים כאלה עלולים להדביק את בני משפחותיהם וחבריהם לעבודה/לימודים. ובבתי החולים החיידקים העמידים עלולים לעבור לחולים אחרים שסמוכים לחיילים המאושפזים.
לכן, צריך להקפיד ככל האפשר על בידוד החולים עם החיידקים העמידים ולהקפיד על שטיפת ידיים של אנשי הצוות בין הטיפולים בחולים שונים.
כשמזהים את החיידקים הגורמים לזיהום במאושפזים, בודקים גם את הרגישויות שלהם לחומרים האנטיביוטיים שנמצאים בשימוש באותו מוסד רפואי. לפעמים מתגלים חיידקים שעמידים לכולם. אז מרחיבים את הבדיקה לחומרים אנטיביוטיים נוספים (לפעמים אפילו ישנים יותר, שכבר מזמן לא בשימוש). במידה ומוצאים - יש במה לטפל. אם לא מוצאים, ממשיכים לטפל בבידוד בחולה - אבל רק טיפול תומך, ובעצם מאפשרים לו להתגבר על גורם המחלה בעצמו. וזה לא תמיד מצליח וחלק מהחולים (החלשים יותר) לא מצליחים להתמודד, למרות התמיכה, ואינם שורדים.
וכך - אחוזי התמותה של חולים נוזוקומיאליים הולכים ועולים.
רשומה זו היא קיצור ועדכון של הרשומה:
פרדוקס בתי-החולים וסוף עידן האנטיביוטיקה - בבלוג זה
בעיתונות הכללית
תופעה: הלוחמים חוזרים מעזה עם חיידקים עמידים - אדיר ינקו, YNET, 17-12-2023
"פצועים חוזרים מעזה עם חיידקים עמידים, עושים הכול למנוע התפשטות לאוכלוסייה" - אלכסנדה לוקש - YNET, 21-12-2023
אין תגובות:
הוסף רשומת תגובה