שפעת החזירים - עדכון (ינואר 2010)

במרס 2009 הגיחה ממקסיקו שפעת החזירים - הפנדמיה הראשונה של המאה ה-21, שעליה ועל שפעות בכלל כתבתי ביוני 2009, (וראו רשומה זו).

נגיף שפעת החזירים במיקרוסקופ אלקטרונים
צילום: C. S. Goldsmith and A. Balish, מאתר ה-CDC.

מאז דיווחו 208 מדינות על הימצאות הנגיף בשטחן, הפסיקו לספור את החולים והן מדווחות רק על מקרי מוות שבהם זוהה הנגיף (גם אם אינו בהכרח הגורם הישיר למוות). נכון ל-8 בינואר, ישנם לפחות 12,779 מקרים ברחבי העולם, מתוכם 83 בישראל.

גל גדול של תחלואה בשפעת החזירים, שבהיקפו היה גדול יותר מזה של שפעת עונתית, הקדים את החורף - תופעה שאינה אופיינית לזני שפעת אחרים. שיעורי התמותה דומים לשפעות העונתיות, אך בולט אחוז גבוה יחסית של צעירים ללא מחלות רקע. מוסכם שחיסון היה מונע את מרבית מקרי התחלואה הקשה והמוות. לא ברור מה יקרה כעת, בשיאו של החורף - אז נוטות השפעות העונתיות להתפרץ.

הזרקה של התרופה ניסיונית פֵרַמיביר (Peramivir), המעכבת את האנזים נוירמינידז של הנגיף, הצליחה להציל חולים במצב חמור שלא הגיבו לטיפול בטמיפְלוּ.

חמישה תרכיבי חיסון המבוססים על נגיפים לא פעילים אושרו על-ידי הרשויות המתאימות באירופה, פותחו בהתאם לפרוטוקול שאושר ונבדק מבחינת יעילות ובטיחות כשפרצה מגפת שפעת העופות (ראו: כאן): Focetria של חברת Novartis, Pandemrix של חברת GlaxoSmithKline, Panenza ו-Humenza של חברת Sanofi Pasteur, ו-Celvapan של חברת Baxter.

ארבעה מהתרכיבים מכילים ממריץ חיסון, אדג'ובנט (שהוא חומר שומֶני המכונה סקוואלן, squalene). האדג'ובנט מאפשר להשתמש בכמות קטנה יותר (פי 15) של חלבון נגיפי בהכנת החיסון, ומקל מאוד על ייצור המוני של חיסונים, כדי לקבל תגובה חיסונית מתאימה. להוספת ממריץ יש יתרון גם בכך שהחיסון יאבד פחות את יעילותו כשהנגיף ישתנה מעט, יחסית לחיסון חסר אדג'ובנט. כדי לשמור על סטריליותו בתנאים פחות טובים, הוסיפו לחיסון את החומר המשמר תיאומרסל, המכיל כמויות זעירות של כספית (לשם השוואה, נמסר כי הכמות של הכספית "המזהמת" את גופנו באכילת דג טונה גבוהה יותר מזו שנמצאת בחיסון). התוצר של פרוטוקול ההכנה המקורי לא נבדק על נשים הרות וילדים מתחת לגיל 3, ומסיבה זו בלבד לא מחסנים עם חיסונים אלה את שתי האוכלוסיות הללו, אלא ב-Panenza - החיסון שלא מכיל אדג'ובנט. ברחבי אירופה חוסנו בינתיים מיליוני אנשים ותופעות הלוואי שעליהן דיווחו הן רגילות. הסקוואלן אינו מסוכן. יש מתנגדי חיסונים הטוענים שהוא האחראי לתסמונת ג'יליאן בארה (Guillain-Barre syndrome: מחלת עצבים קשה, ממושכת, ולעתים קטלנית), שהיתה אחת מתופעות הלוואי הנפוצות של החיסון נגד השפעת הפנדמית ב-1976. אך טענה זו לא הוכחה, ולמעלה מ-30 שנה מחסנים עם סקוואלן, ללא חזרה של התסמונת.

למה חשוב להתחסן? אמנם אחוזי החולים הקשים והנפטרים דומים לאלה של שפעת רגילה אך חשוב להקטין אותם במידת האפשר - ואף אחד מאיתנו לא יודע אם במקרה הוא יהיה בחלק הקשה של הסטטיסטיקה. ומבחינה ציבורית, ככל שרבים יותר באוכלוסייה יתחסנו יהיו פחות מחזורי הדבקה והסיכוי הנמוך להשתנות הנגיף לאלים יותר לא יתממש.

בשנה שעברה דיווחה חברת BiondVax על הצלחה בניסוי ראשון עם חיסון אוניברסלי כנגד כלל נגיפי השפעת, על-ידי הזרקה של חלקים פנימיים שמורים של החלבון המגלוטינין. החיסון פותח במכון ויצמן על-ידי פרופ' רות ארנון, ד"ר תמר בן-ידידיה ופרופ' מיכאל סלע. האם נתחסן בעתיד עם חיסון יחיד מפני כל זני השפעת?

לקריאה נוספת

עדכון מצב שפעת החזירים בעולם, ארגון הבריאות העולמי

שפעת העופות בישראל - "גליליאו" 92, אפריל 2006

שפעת חורפית ושפעת החזירים: אנטומיה של מחלה, "גליליאו" 130, יוני 2009

פורסם במקור ב"גליליאו" גיליון 138, פברואר 2010.

שפעת חורפית ושפעת החזירים: אנטומיה של מחלה

באמצע חודש אפריל השנה הגיחה ממקסיקו מגפת שפעת חדשה, המכונה "שפעת החזירים" - שם חלו 1626 אנשים ומתו 45 (הנתונים נכונים ל-10 במאי). עוד שני מקרי מוות, של ילד שהגיע ממקסיקו ואישה נוספת דווחו בארצות הברית, שם התגלו 2254 מקרים ודאיים. גם בקנדה (280 מקרים) ובקוסטה ריקה (8 מקרים) דיווחו על מקרה מוות אחד בכל מדינה. דווחו עוד 211 מקרים ודאיים של מחלה זו באירופה, בדרום אמריקה ובאסיה. בישראל אובחנו עד עתה שבעה חולים. בזמן כתיבת שורות אלה עדיין לא ברור מה יהיה היקף המגפה, והאם היא תתפשט בצורה משמעותית גם בארצות נוספות חוץ ממקסיקו וארה"ב. למרות זכרוננו הקצר, ננסה להיזכר במגפת שפעת העופות שהגיעה גם לארצנו בתחילת 2006 (וראו ברשומה קודמת.). שתי מגפות אלו החזירו לתודעה את מגפת השפעת הגדולה שפרצה לאחר מלחמת העולם הראשונה וכונתה "השפעת הספרדית", שמסיבוכיה מתו מעל 40 מיליון בני אדם.

אך בכל חורף אנו חולים גם בזנים ה"רגילים" של שפעת, שגובים גם הם את מחירם בחיי אדם - כנגד מקצתם יש תרכיבי חיסון. וגם אם יש תרכיב חיסון כנגד זנים מסוימים, הוא יעיל רק לשנה אחת.

הבה נעשה מעט סדר בעניין.

אטימולוגיה

שם המחלה (ובעקבותיה הנגיף) באנגלית influenza ובקיצור flu בא מהמילה הלטינית Influentia, "להשפיע", מפני שחשבו שמצב הכוכבים הוא זה שמשפיע על בריאותנו. מכאן גם השם בעברית - שפעת.

מחלת השפעת

מחלת השפעת היא מחלה מדבקת של דרכי הנשימה העליונות, ביונקים ובעופות. המחלה נגרמת על-ידי קבוצת נגיפי
ה-Influenza. חומרת המחלה שונה בחולים שונים, ובקבוצות סיכון מסוימות (קשישים, יילודים) הסיבוכים מהמחלה היכולים לגרום לתמותה הם לרוב דלקות בריאות (לעתים על-ידי נגיפי השפעת עצמם, אך לרוב חיידקית: ולעתים שילוב של השניים). זו מחלה עונתית, חורפית בעיקרה. למחלה סימנים ותסמינים רבים, המופיעים בפתאומיות. לא כולם מופיעים אצל כל החולים: עלייה חדה בטמפרטורת הגוף, כאב ראש, עייפות יתר, שיעולים יבשים, כאב גרון, אף דולף/סתום, כאבי שרירים. סימנים נוספים, האופייניים בעיקר לילדים, כוללים כאבי בטן, הקאות ושלשולים.

שפעת החזירים

מגפת השפעת החלה בתחילת חודש מרס (תחילת האביב) בכפר לה-גלוריה שבמקסיקו, שם חלו כשליש מתושבי המקום (616 במספר). כמה ימים אחר-כך היתה התפרצות גם בעיר אוקסקה. רק בתחילת אפריל הבינו רשויות הבריאות של מקסיקו שמדובר בזן חדש של נגיף השפעת, זן שהדביק במקורו בעיקר חזירים ועכשיו עבר שינוי והחל להדביק גם בני אדם, לא רק ישירות (מחזירים), כפי שקורה מדי פעם, אלא גם מאדם לאדם.

בתחילה, הנתונים שנמסרו על מספר החולים והמתים לא היו מדויקים, ומאז התברר שהיחס בין מקרי המחלה למקרי התמותה ממנה קרובים יותר לשפעת "רגילה", וכנראה שלא מדובר בשפעת שתתפשט במהירות בכל רחבי כדור הארץ (פנדמית).

נגיפי ה-Influenza

נגיפי ה-Influenza, המשתייכים לקבוצת נגיפי ה-Orthomyxoviruses, הם נגיפים עטופים בממברנה בעלי קוטר משתנה (80-150 nm). החומר התורשתי של נגיפים אלה הוא RNA חד-גדילי, שאורכו כ-14,000 נוקלאוטידים. ה-RNA, בשונה מהרבה נגיפים אחרים - שם הוא מורכב מיחידה אחת - מורכב משבעה עד שמונה מקטעים שונים. הנגיפים ממוינים, על-פי האנטיגנים הפנימיים של הנגיף M1 ו-NP, לשלוש תת-קבוצות: A, B, ו-C. לנגיפים מקבוצה C שבעה קטעי RNA, המקודדים לתשעה חלבונים, בעוד הנגיפים מקבוצות A ו-B מכילים שמונה קטעי RNA, המקודדים לאחד-עשר חלבונים.

הנגיפים מקבוצת C, הגורמים לשפעות קלות יחסית, נתגלו עד היום בבני אדם ובחזירים. הנגיפים מקבוצה B קיימים רק בבני אדם והשפעת שלה הם גורמים נחשבת קלה יותר מזו של נגיפי A. הנגיפים מקבוצות B ו-C יציבים מבחינה גנטית - משמעות הדבר שהדבקה באחד מהם מקנה חסינות ממושכת מפני הדבקה חוזרת. לכן הם גם יותר נדירים, ומופיעים בגלים, כלומר רק כשמצטברים באוכלוסיות מסוימות מספר רב של בלתי חסינים (ילדים שנולדו) ויש מקור הדבקה חדש.

הנגיפים מקבוצה A, שבהם נתמקד כאן, מדביקים בני אדם אך גם בעלי חיים רבים אחרים, שמהם רלוונטים לענייננו העופות והחזירים. נגיפים אלה אינם יציבים, ושינויים גנטיים (ואנטיגניים) חלים בהם כל הזמן. תופעה זו אחראית למגוון הגדול של נגיפי השפעת המוכרים לנו, שממשיכים להשתנות לנגד עינינו.

נגיף שפעת החזירים במיקרוסקופ אלקטרונים
צילום: CDC / C. S. Goldsmith and A. Balish 

שני חלבוני המעטפת של הנגיף אחראים לשונות האנטיגנית: כאשר נגיף השפעת מגיע לתא מאכסן, הוא נצמד לקולטן (receptor) מיוחד שבממברנת (קרומית) התא באמצעות צמדן (adhesin), חלבון סוכרי במעטפת הנגיף, המכונה המגלוטינין (Hemaglutinin, ובקיצור H). לאחר ההיצמדות חל איחוי בין ממברנות הנגיף והמאכסן, והחלק הפנימי של הנגיף הקרוי ויריון, המכיל את המידע התורשתי ואנזים להכפלת ה-RNA, חודר לתוך התא. כעת מתרחש תהליך ההשלה, שבו משתחרר ה-RNA מהוויריון. אחר-כך "נרתם" התא המאכסן להכפלת ה-RNA הנגיפי (בעזרת האנזים המיובא), ליצור חלבוני הויריונים חדשים, ולייצור חלבוני מעטפת נגיפיים, המתרכזים באזורים מסוימים בממברנת התא. בשלב האחרון נארזות בכל ויריון שנוצר מולקולות ה-RNA הנגיפי, והוויריונים החדשים מגיעים לממברנת התא המאכסן, לאזור שבו התרכזו חלבוני המעטפת הנגיפיים. בעזרת אחד מהם, האנזים נוירמינידז (Neuraminidase, ובקיצור N), הוויריונים "מתעטפים" בממברנת התא המאכסן (המכילה את החלבונים הנגיפיים) ויוצאים מהתא.

ההמגלוטינין והנוירמינידז, שהמידע לייצור כל אחד מהם נמצא על מקטעי RNA שונים, הם האנטיגנים של הנגיף. הם אלה שנגדם נוצרים הנוגדנים של מערכת החיסון ושבאמצעותם אנחנו גם "מזהים" ומגדירים את הנגיף. לדוגמה, לנגיף העופות ב-2006 היה המגלוטינין מקבוצה 5 ונוירמינידז מקבוצה 1, ולכן הוא כונה H5N1. לנגיף שפעת החזירים הנוכחי יש המגלוטינין מקבוצה 1 ונוירמינידז מקבוצה 1, ולכן הוא מכונה H1N1. יש לשים לב שעדיין יש שונות רבה בין החלבונים באותה קבוצה מספרית (גם אם בעברם הרחוק היה להם מקור משותף). נוסף לסימון ה-H וה-N, מאופיין כל נגיף שפעת על-ידי מקום בידודו הראשוני, מספר סידורי, ושנת איפיונו.

השינויים הגנטיים החלים בנגיפים הם משני סוגים: סחיפה (drift) והיסט (shift).

סחיפה גנטית: הסחיפה מתרחשת כתוצאה מהגהה בלתי קפדנית של ה-RNA של הנגיפים החדשים על-ידי האנזים המשכפל אותם: RDRP - RNA dependent RNA polymerase. כתוצאה מכך, ב-RNA של הצאצאים יש הרבה טעויות. אמנם, יש מהטעויות הגורמות ליצירת נגיפים חסרי יכולת הדבקה, אך באלה שנשארו עם יכולת הדבקה (ואלה כמובן מתרבים בהמשך) נוצרים שינויים באנטיגנים ובמשך העונה מצטברים מספיק שינויים כאלה, כדי שהנוגדנים של השנה הקודמת לא יזהו את הנגיפים ש"יעברו לשנה הבאה".

היסט גנטי (רקומבינציה): כאשר שני נגיפי שפעת שונים מדביקים מאכסן אחד בעת ובעונה אחת, יכולים שני הנגיפים "להחליף" ביניהם אחד או יותר ממקטעי ה-RNA המקודדים להמגלוטינין ו/או לנוירמינידז. באופן זה ייווצר נגיף חדש, המשלב תכונות של שני הנגיפים המקוריים. למשל, אם נגיף העופות H5N1 והנגיף האנושי H3N2 יתאכסנו במאכסן משותף, עלולים להיווצר נגיפי H3N1 שישלבו את הקטלניות של נגיפי H5N1 ואת היכולת לעבור בין בני אדם.

מעריכים שנגיף השפעת הספרדית, גם הוא H1N1, שהופיע ב-1918, נוצר מתהליך רקומבינציה כזה. מהשפעת הספרדית מתו למעלה מ-40 מיליון אנשים ברחבי העולם במשך חמש שנים.

וכאן נכנסים החזירים (והעופות) לתמונה. החזירים יכולים להידבק גם בנגיפי השפעת של העופות, וגם בנגיפי השפעת של האדם, ולא בהכרח לפתח מחלה. אם במקרה מתרחשת אצלם הדבקה בו זמנית בשני נגיפים ממקורות שונים, עשויה להתרחש רקומבינציה ושכתוצאה ממנה עשוי להיווצר נגיף חדש שיכול להדביק בני אדם.

האפידמיולוגיה של השפעת

כנגיפים של מערכת הנשימה, נגיפי השפעת נפלטים מגופם של החולים והנשאים בעיטוש (5000 חלקיקים, כלומר טיפות המכילות נגיפים, לעיטוש); בשיעול (3000 חלקיקים) או בדיבור רציף (1000-500 חלקיקים לדקה), ומועברים לרוב דרך האוויר (ייתכן גם מעבר של נגיפים על-ידי מגע יד בחפצים שמכילים נגיפים רבים, למשל מטפחות משומשות, והכנסת היד לפה). רק כ-10% של נגיפים אלה הם בעלי יכולת הדבקה (אלה הנגיפים שבוויריון שלהם נארזו כל שבעה או שמונה קטעי ה-RNA השונים). במקומות פתוחים ומאווררים היטב הסיכוי להידבק הוא נמוך (אלא אם כן הנשא התעטש ממש על פרצופכם). מקומות סגורים שבהם שוהים אנשים רבים, כיתות לימוד, חדרי שינה צפופים בפנימיות ובמחנות צבא, אוטובוסים ורכבות - הם עיקר הבעיה. זו מחריפה בעיקר בחורף, כשאז כל החלונות סגורים, ופחותה בקיץ שאז מאוורר יותר. כעת, בעידן המזגנים, חללים רבים נשארים סגורים וממוזגים גם בקיץ...

גם המטוסים, שבהם שוהים הנוסעים ואנשי הצוות שעות רבות, מהווים בעיה חמורה לא רק מבחינת השפעת, אלא גם מבחינת מחלות מדבקות אחרות. החלפת האוויר במטוס היא מינימלית ובעצם כל נוסעי המטוס משתפים את שכניהם בחיידקים ובנגיפים של מערכת הנשימה שלהם. יש לציין, שמאז נאסר לעשן בטיסות, הורדה תדירות החלפת האוויר במטוסים ועלתה סכנת ההידבקות במחלות....

זמן הדגירה של המחלה הוא 72-18 שעות. בכל שנה, בין 20-5 אחוזים מהאוכלוסייה חולים בשפעת, כ-1% אחוזים מהם מאושפז בבתי חולים, וכ-20-8 אחוזים מהם - רובם מהאוכלוסיות שבסיכון, קשישים, תינוקות, ומדוכאי מערכת חיסון - אף מתים מסיבוכי המחלה (תלוי באלימות של הזן).

חיסון שנתי נגד נגיפי השפעת

כל שנה נעשית הערכה ברשויות הבריאות המרכזיות, על פי המידע האפידמיולוגי שקיים במערכת העולמית, ולפיה מנסים לחזות איזה זני נגיפים יהיו נפוצים באותה שנה והיכן יופיעו. כנגד זנים אלה מפותח תרכיב חיסון. קיימים תרכיבים המכילים נגיפים חיים מוחלשים, ואחרים המכילים נגיפים מומתים (בישראל משתמשים בתרכיב של נגיפים מומתים). התרכיב ניתן לכל האוכלוסיות שבסיכון. לפעמים קולעים, ותרכיב החיסון אכן מחסן בפני המחלה באותה שנה, ולפעמים התחזיות מתבדות, כולן או חלקן, כתוצאה מהגחה של זני נגיפים אחרים. בעונת השפעת האחרונה (2008/9) כלל תרכיב החיסון שלושה זנים: A/Brisbane/59/2007 (H1N1); A/Brisbane/10/2007 (H3N2); B/Florida/4/2006.

טיפול נגד שפעת

קיימות ארבע תרופות לטיפול בשפעת, ואלה הן: התרופות Oseltamivir ו-Zanamivir מעכבות את פעילות הנוירמינידז וכתוצאה מפעילותן מוקטנת כמות ה"צאצאים" של הנגיף היוצאים מהתא המודבק. התרופות אמנטדין (Amantadine) ורימנטדין (Rimantadine) מנטרלות את חלבוני הקופסית החלבונית של הנגיף ש"משחררים" מהקופסית את חומצת הגרעין (תהליך ה"השלה").

נגיף שפעת החזירים הנוכחי עמיד בפני רימנטידין ואמנטידין.

ארגון הבריאות העולמי, ובעקבותיו משרד הבריאות בישראל, ממליצים להשתמש לטיפול בחולי שפעת החזירים ב-Oseltamivir (הידועה בשמה המסחרי Tamiflu). המלאי הקיים של התרופה בישראל כרגע מספיק לטיפול ב-17% מהאוכלוסייה. במשרד הבריאות החלו לנקוט צעדים להגדלת כמות התרופה שבמלאי כדי שתספיק לטיפול ב-30% מהאוכלוסייה.

על אלימותם של נגיפי השפעת

מדוע נגיפי השפעת גורמים למחלה קטלנית יותר מאשר נגיפים אחרים הגורמים למחלות בדרכי הנשימה? קבוצת חוקרים מבית החולים לילדים של פילדלפיה, בראשותה של קתלין סליבן (Sullivan), השוותה את כמותם של תשעה ציטוקינים - חומרים חלבונים המופרשים על-ידי תאי מערכת החיסון, לרוב אחרי מפגש עם בעקבות חשיפה לאנטיגנים - המעוררים לפעולה תאים אחרים במערכת החיסון, בילדים החולים בשפעת; בחולים כתוצאה מהדבקה בנגיף RSV (respiratory syncytial virus), שגורם אף הוא למחלה בדרכי הנשימה; ובקבוצת ביקורת (ילדים בריאים). כמותם של שניים מהציטוקינים שנבדקו, אינטרלויקין 12 (IL-12), ואינטרפרון γ (IFN-γ), עלתה משמעותית בחולי השפעת יחסית לקבוצת הביקורת וגם יחסית לחולי RSV (שבהם הכמות נמוכה יחסית לקבוצת הביקורת).

בנוסף, בדקו החוקרים ומצאו שפעילותה של מערכת החיסון המולד (innate immunity) - מערכת בלתי ייחודית כנגד אנטיגנים של מיקרואורגניזמים - בחולי שפעת, יורדת יחסית לקבוצת הביקורת וחולי RSV. כנראה ששני גורמים אלה (אולי ביחד עם גורמים נוספים) תורמים לעלייה בסיבוכים החיידקיים בעקבות השַׁפעת, ולקטלניות של המחלה.

המאמר המקורי:

 Heltzer ML et al. (June 2009), Immune dysregulation in severe influenza, Journal of leukocyte biology

סיכום ותהיות

לפי מה שנודע עד לכתיבת שורות אלה שפעת החזירים אינה שפעת ספרדית חדשה, אלא שפעת לא שגרתית (אביבית) ומעט אלימה יותר יחסית לשפעת "רגילה".

האם ההיסטריה בתקשורת מוצדקת, או שנופחה כדי למכור עיתונים? האם רשויות הבריאות נוהגות כיאות? ייתכן שנוכל לענות על שאלות אלה רק במבט לאחור.

הקיץ הקרב כנראה יקטין את התפשטות הנגיפים, לפחות בחצי הכדור הצפוני, ואולי אף יעצור את המחלה לחלוטין. האם בכלל, או רק עד החורף הקרב? ימים יגידו. ואנחנו נמשיך לחכות בדריכות לשפעת הפנדמית הבאה - שתגיע מתישהו!

לקריאה נוספת

שפעת העופות בישראל, דרור בר-ניר, "גליליאו" 92 (אפריל 2006).

עדכון מצב המחלה בעולם, ארגון הבריאות העולמי

פורסם במקור ב"גליליאו" גיליון 130, עמ' 69-66, יוני 2009.

שפעת העופות בישראל

הנגיף בצורתו הנוכחית פוגע בבני אדם לעתים נדירות בלבד

שפעת העופות, המגפה שחששנו מפניה אך ידענו שתבוא, נחתה עלינו במפתיע באמצע חודש מרץ. המחלה, שהגל הנוכחי שלה החל בדצמבר 2003, הופיעה לראשונה ב-18.3 בלולי תרנגולי הודו של ארבעה ישובים – חולית ועין השלושה הקרובים לרצועת עזה, וכן שדה משה ונחשון. למחרת אובחנה המחלה גם בלולים של עמיעוז וניר עוז, לאחר שלושה ימים נוספים (ב-23.3) גם ביישוב בקעות שבבקעת הירדן, וב-28.3- בקיבוץ מעלה החמישה (ראו מפה). בד בבד אובחנה המחלה גם בשטחי הרשות הפלשתינית – קרוב מאד לעין השלושה, וגם בירדן. במצריים אובחנה המחלה כבר באמצע פברואר.

כל העופות בטווח של 3 ק"מ מהלולים הנגועים הושמדו – גם אם הם לא היו חולים. בתחילה הושלכו הפגרים בשטח ולא נקברו, וכך התאפשר לעופות בר ואולי גם לבעלי חיים נוספים לבוא במגע עם הגוויות. עדיין לא ברור מה יהיו ההשלכות של רשלנות זו. אחר-כך נקברו כל העופות המושמדים. כל האזור שמסביב ליישובים, ברדיוס של 10 ק"מ, הוגדר כשטח הסגר, בו הוטלו מגבלות תנועה והופעלו תהליכים לחיטוי כלי הרכב היוצאים ולמניעת הוצאת עופות מהשטח.

כיצד הגיעה המחלה לעופות ביישובים אלה? ההתפרצות הכמעט-סימולטנית בארבעת היישובים הראשונים, שאינם קרובים גיאוגרפית, מצביעה, קרוב לוודאי, על מקור הדבקה משותף, שעדיין איננו יודעים מהו.

 מוקדי ההתפרצות הראשונים של שפעת העופות בישראל (משרד הבריאות)

שפעת עופות זו, שגורם נגיף שפעת A המכונה H5N1, הופיעה לראשונה ב-1997 בדרום-מזרח אסיה. בסוף 2003 החלה ההתפרצות מחודשת של המחלה באסיה (בדרום סין). סוג זה של מחלת השפעת פוגע בדרך-כלל בעופות, הן עופות בר והן עופות בית. בתחילה היתה המחלה נפוצה יותר בעופות בית, ועופות הבר שמשו רק כנשאים, אך היום המחלה פוגעת גם בעופות בר. הנגיף הקיים כיום הוא פתוגני מאוד לעופות, ובתוך כ-48 שעות מן ההדבקה התמותה מתקרבת ל-100%. בני-אדם נדבקים במחלה לעתים רחוקות בלבד, וגם כאשר הם נדבקים, אין הם מעבירים את הנגיף לסובבים אותם.

מבנה נגיף השפעת

נגיפי השפעת (influenzae) מיוחדים בכך, שהחומר התורשתי שלהם מורכב מ-8 מולקולות שונות של RNA.

כאשר נגיף השפעת מגיע לתא מאכסן, הוא נצמד לקולטן (receptor) מיוחד שבממברנת (קרומית) התא באמצעות צמדן (adhesin) - חלבון סוכרי במעטפת הנגיף, המכונה המגלוטינין (Hemaglutinin, ובקיצור H). לאחר ההצמדות חל איחוי בין ממברנות הנדיף והמאכסן, והחלק הפנימי של הנגיף, הקרוי ויריון - המכיל את המידע התורשתי - חודר לתוך התא. כעת מתרחש תהליך ההשלה, שבו משתחרר ה-RNA מהויריון. אחר-כך "נרתם" התא המאכסן ליצירת ויריונים חדשים, להכפלת ה-RNA הנגיפי ולייצור חלבוני המעטפת הנגיפיים, המתרכזים באזורים מסויימים בממברנת התא. בשלב האחרון נארזות בכל ויריון 8 מולקולות ה-RNA הנגיפי, הוויריונים החדשים מגיעים לממברנת התא המאכסן, לאזור שבו התרכזו חלבוני המעטפת 

הנגיפיים. בעזרת אחד מהם, האנזים נוירמינידז (Neuraminidase, ובקיצור N) - הויריונים "מתעטפים" בממברנת התא המאכסן (המכילה את החלבונים הנגיפיים) ויוצאים מהתא.

ההמגלוטינין והנוירמינידז, שמידע ליצור כל אחד מהם נמצא על מקטעי RNA שונים, הם האנטיגנים של הנגיף. ובאמצעותם גם אנחנו "מזהים" ומגדירים אותו. לנגיף השפעת הנוכחי יש המגלוטינין מקבוצה 5 ונוירמינידז מקבוצה 1, ולכן אנחנו מכנים את הנגיף H5N1. 

כאשר שני נגיפי שפעת שונים מדביקים מאכסן אחד בעת ובעונה אחת, יכולים שני הנגיפים "להחליף" ביניהם אחד או יותר ממקטעי ה-RNA המקודדים להמגלוטינין ו/או לנוירמינידז. באופן זה יווצר נגיף חדש, המשלב תכונות של שני הנגיפים המקוריים. למשל, אם נגיף העופות H5N1 והנגיף האנושי H3N2 יתאכסנו במאכסן משותף, עשויים להיווצר נגיפי H3N1 שישלבו את הקטלניות של נגיפי H5N1 ואת היכולת לעבור בין בני אדם.

מה מונע את העברת נגיף שפעת העופות הנוכחי בין בני אדם? מסתבר שלחלבון ההמגלוטינין H5 הספציפי הזה יש קולטנים מתאימים גם בתאי אדם. ואולם, תאים אלה ממוקמים בעיקר במערכת הנשימה התחתונה, ונדירים מאוד במערכת הנשימה העליונה - שם נעשית ההדבקה העיקרית. אמנם יש זני שפעת בעלי המגלוטינין מקבוצה 5 שיש להם קולטנים בדרכי הנשימה העליונות, אך על הצמדן של הנגיף H5N1 להשתנות במידה ניכרת בטרם "יתאים" לקולטנים אלה.

הנגיף מופרש מדרכי הנשימה של העופות ונמצא בהפרשותיהם. בחללים סגורים שבהם נמצאים עופות רבים (כגון לולים ובתי-מטבחיים) יימצא הנגיף גם באבק שבחלל. אוכלוסיית הסיכון להדבקה אנושית היא, לפיכך, חקלאים ועובדים בבתי-מטבחיים.

בשנת 1997, חלו בשפעת העופות 18 בני-אדם ומהם נפטרו שישה. החל סוף 2003 ועד אמצע מרץ 2006 חלו במחלה 186 בני-אדם, ו-105 מהם נפטרו. החלוקה הגאוגרפית של הנפגעים מתוארת בטבלה שלפניכם:

המדינה	מספר מקרים מאומתים	מקרי תמותה מתוכם
אז'רביג'אן	7	5
קמבודיה	5	5
סין	16	11
אינדונזיה	29	22
עירק	2	2
תאילנד	22	14
תורכיה	12	4
וייטנם	93	42
בסה"כ	186	105

המקור: ארגון הבריאות העולמי, מעודכן לתאריך 24.3.06

החשש הגדול הוא שנגיף שפעת עופות זה, שכבר התגלה כקטלני לבני-אדם (גם אם באופן מצומצם), "ייפגש" במאכסן כלשהו (אדם, עוף או בעל-חיים אחר) בנגיף שפעת A של בני-אדם ויחליף איתו מידע גנטי. תוצר החילופין המשוער הוא נגיף שפעת קטלני לבני-אדם, כמו נגיף השפעת "הספרדית" שהופיע ב-1918. משפעת זו מתו למעלה מ-40 מיליון אנשים ברחבי העולםת במשך חמש שנים.

אין צורך בבהלה: אפשר להמשיך לצרוך מוצרי עופות וביצים. אך חשוב להקפיד על כללים בסיסיים שאינם קשורים רק לשפעת העופות, אלא למקורות זיהום פוטנציאליים נוספים בעופות ובמוצריהם, כחיידקים (Salmonella, Campylobacter ועוד) ונגיפים אחרים:

1. יש להפריד בין הכלים ומשטחי העבודה שבהם טופלו העופות ומוצריהם לפני הבישול לבין הכלים ומשטחי העבודה שבהם מטופלים המוצרים לאחר הבישול.
2. יש להקפיד על רחיצת ידיים במים וסבון לאחר טיפול בעופות הבלתי מבושלים.
3. יש להקפיד על אכילת המוצרים לאחר טיפול בטמפרטורה גבוהה מ-70°C.

ארגון הבריאות העולמי ממליץ (כנראה מחוסר ברירה) על השימוש בתרופה Oseltamivir (הידועה בשמה המסחרי Tamiflu) להקטנת סיכויי ההדבקה. התרופה נוסתה בינתיים רק בתנאי מעבדה ובמספר מצומצם של אנשים, ואין עדיין מידע ממשי על יעילותה.

Oseltamivir מעכבת את פעילות הנוירמינידז וכתוצאה מפעילותה מוקטנת כמות ה"צאצאים" של הנגיף היוצאים מהתא המודבק.

משרד הבריאות בישראל אימץ את המלצות ה-WHO, ואנשיו חילקו Tamiflu לעובדי הלולים ולאחרים ביישובים שנפגעו.

פורסם במקור ב"גליליאו" גיליון 92, אפריל 2006.