שוב התפרצות של חצבת בישראל

 

בשבועיים האחרונים דווח על התפרצות נקודתית של חצבת בצפון הארץ. חולה חצבת שנדבק בחו"ל הגיע למיון של בית החולים בפוריה בתאריך 21.12.23 בשעה 16:00 ועד למחרת בשעה 03:00.  ששה נדבקו ממנו שם וחלו. הם כנראה לא היו מחוסנים. משרד הבריאות קרא לאנשים ששהו שם בשעות האלה לגשת מיידית לטיפול רפואי אם מתחילים סימני מחלה.  אחד הנדבקים  נסע ברכבות  לבית שמש. האם צפוי המשך? 

התפרצות נקודתית זו מצטרפת להתפרצות נקודתית  קודמת  שארעה בתל=אביב בסוף ספטמבר 2023,  אז נדבקו שלושה ילדים מחברם  לגן הילדים  שחזר מטיול בבודפשט - הוא לא היה מחוסן. ששה נוספים נדבקו מהם לפני שנעצרה התתפרצות.  

בשנים 2019-2018 היתה התפרצות של מגיפה עולמית - ב-180 מדינות חלו מעל 890,000 אלף איש - רובם ילדים. המגיפה הגיעה גם לישראל באמצעות  תיירים. חלו כ-4300 איש.- רובם ילדים לא מחוסנים. 

מגפת חצבת החלה בירושלים ב-2007, בחתונה גדולה במגזר החרדי, אליה הגיעו שני תיירים מאנגליה, שהדביקו מאות מהמוזמנים. התיירים עצמם פתחו סימני מחלה רק לאחר החתונה. במגיפה חלו רשמית 1,452 חולים, אך כנראה שרבים נוספים חלו ולא דווח עליהם. 

גם ב-2003 היתה התפרצות בירושלים, גם היא במגזר החרדי. אז חלו 60 ילדים בתוך שבועיים – 40 מהם שייכים לתשע משפחות. ילדה אחת מתה. שנתיים לאחר מכן, ב־2005, מת ילד נוסף מחצבת.

מהי מחלת החצבת, מהם תסמיניה ומה הסיכונים שבה? מדוע, למרות שקיים חיסון יעיל שמונע את ההדבקות והמחלה,  קיימים גם כיום מקרים של הידבקות במחלה?

החצבת היא מחלה נגיפית, מידבקת מאוד, שסיבוכיה קשים ולעתים קטלניים.

נגיף החצבת (Measles virus או Rubeola, ובקיצור MeV או MV) מועבר בעיקר באמצעות טיפות המופרשות ממערכת הנשימה (בשיעול, בעיטוש וגם בדיבור) וחודרות למערכת הנשימה של הפונדקאי החדש. הנגיף יכול לשמור על יכולת ההדבקה שלו במשך כשעתיים על משטחים שזוהמו. יעילות ההדבקה גבוהה ביותר, וכ־90 אחוזים מהסובבים את החולה (או הנשא) יידבקו במחלה אם אינם מחוסנים.

הנגיף מתרבה לראשונה בתאי החיפוי (אפיתל) של מערכת הנשימה, וצאצאיו עוברים דרך הדם (וירֶמיה) למערכת הרטיקולו־אנדותליאלית (כבד, טחול ומח עצם). לאחר וירמיה נוספת הנגיפים מגיעים לעור – שם מתפתחת פריחה אופיינית – ולאיברים נוספים. הנגיפים מופרשים מגופם של החולים מדרכי הנשימה, הדמעות והשתן, בין כארבעה ימים לפני הופעת הפריחה ועד כארבעה ימים לאחר הופעתה.

לאחר זמן דגירה של כ־7 עד 18 ימים, מופיעים תסמיני המחלה הראשונים: טמפרטורת גוף גבוהה, שיעול, אף נוטף, דלקת עיניים (עיניים אדומות) וקשריות לימפה נפוחות. אז גם מופיע סימן מובהק של המחלה – כתמים לבנים, דמויי גבישי מלח, בתוך הפה ובלחיים הפנימיות. כתמים אלה מכונים כתמי (או נקודות) קופליק (Koplik's spots), על שם רופא הילדים האמריקאי הנרי קופליק, שתיאר אותן לראשונה בשנת 1896.

כשישה ימים לאחר הופעת התסמינים הראשונים, מופיעה על העור פריחה המתחילה בראש ובצוואר ומתפשטת לשאר חלקי הגוף. הפריחה נובעת מתגובת מערכת החיסון כנגד הנגיף: תאי T הורגים תאי עור המודבקים בנגיף (להבדיל מהפריחה השלפוחיתית של אבעבועות רוח שבה נוצרות השלפוחיות כתוצאה מאיחוי תאים סמוכים).

פריחה אופיינית של חצבת
המקור: CDC - 1975

הבעיה העיקרית שגורמת החצבת במדינות המפותחות היא סיבוכים של המחלה, המופיעים בתדירות גבוהה יחסית (כ־20 אחוזים מהחולים). רוב ה"מסתבכים" הם ילדים מתחת לגיל 5 ומבוגרים מעל גיל 20: שלשולים (7%), דלקות באוזן הפנימית (10%), דלקות ריאה (5%), דלקות מוח (0.1%). מבין החולים בדלקות מוח, כ־15% מתים וכ־22% נותרים פגועים – חירשים או לוקים בדרגות שונות של פיגור. נשים הרות שחלו עלולות להפיל את העובר או ללדת יילודים קטנים,  מוקדם מהמצופה. אם דלקת הריאות מופיעה באדם שמערכת החיסון שלו לקויה, התוצאה קטלנית. התמותה הכללית מהמחלה מגיעה ל־1־2 מקרים ל־1,000 חולים.

סיבוך נדיר של החצבת הוא דלקת מוח ייחודית המכונה SSPE (ראשי תיבות: Subacute sclerosing panencephalitis). הדלקת היא תוצאה של תגובה מאוחרת של המערכת החיסונית לנגיף, אף שהנגיף כבר מזמן איננו. המחלה, המתבטאת באובדן זיכרון, הפרעות מוטוריות, פרכוסים ומוות, והיא מופיעה באנשים צעירים, 5־15 שנים לאחר המחלה הראשונית – לרוב אם חלו בחצבת בהיותם מתחת לגיל שנתיים.

המצב חמור הרבה יותר במדינות העולם השלישי. שם, בתנאים של תזונה לקויה ומחסור בוויטמינים, התמותה מהמחלה מגיעה ל־25 אחוזים. ביבשת אפריקה מתים מחצבת כמיליון ילדים בשנה. שילוב של המחלה ומחסור בוויטמין A גורם לעיוורון, וזה הגורם העיקרי לעיוורון בילדים באפריקה.

המחלימים מחצבת מחוסנים מהדבקה נוספת למשך כל חייהם. אפשר למנוע חלקית את התפתחות המחלה על ידי הזרקת נוגדנים (אימונוגלובולינים) של אנשים שחלו או חוסנו בעבר, תוך חמישה ימים לאחר ההדבקה. 

לחולי חצבת מחלימים יש דיכוי חיסוני שמתמשך עד שנתיים-שלוש לאחר ההחלמה, והם לוקים במחלות שלא היו מתפתחות באנשים בריאים. העלייה בתחלואה בתקופה הזו נובעת מירידה משמעותית במספרם של תאי דם לבנים (לימפוציטים) מסוגים רבים, ביניהם תאי T ותאי B ש"מובילים" את פעילותה של המערכת החיסונית כנגד גורמי המחלות. גם תאי הזיכרון החיסוני הם תאי B ו-T, והחצבת גורמת להעלמות רבים מהם ולאובדן בלתי הפיך של הזיכרון חיסוני נגד פתוגנים רבים אחרים שהילד נחשף אליהם (או חוסן) לפני שחלה בחצבת. הזיכרון החיסוני שנפגע אינו משתקם ובמקום תאי הזיכרון שהוכחדו מתפתחים תאי זיכרון רבים אחרים שזוכרים רק את נגיף החצבת - זיכרון חיסוני שנמשך עשרות שנים– כל עוד המחלים חי.

המחלה מופיעה באוכלוסייה לא מחוסנת בגלים שמופיעים מדי שנתיים־שלוש, ומדביקה רבים מאלה שלא חלו בהתפרצויות הקודמות (או שנולדו אחריהן) – רובם ילדים, ולכן היא נחשבת כ"מחלת ילדים". רק חלק מתינוקות עד גיל 6 חודשים לא יחלו במחלה (וגם אין טעם לחסנם) כי יש בדמם נוגדנים שהועברו מהאם (אם חלתה או חוסנה) דרך השליה. אחרים יחלו למרות אותם נוגדנים. הנוגדנים מהאם, שחלקם נשארים עד כגיל שנה, לא מונעים במקרים רבים את ההדבקה בנגיף הפרא, אך מנטרלים את הנגיפים המוחלשים של החיסון, לכן לא מחסנים עד גיל שנה, ראו בהמשך) תרומת ההנקה לחסינות התינוק היא מזערית (אם בכלל קיימת).

באוכלוסיות מבודדות, התפרצות מחלת החצבת יכולה להקיף את האוכלוסייה כולה. דוגמה מפורסמת לכך היא התפרצות המחלה באיי פארו ב־1846. אז חלו כל תושבי האיים, בני כל הגילים, מלבד הזקנים. הסתבר שהזקנים נותרו בחיים במהלך התפרצות קודמת שהתחוללה באי 65 שנה קודם לכן. תיאור התפרצות זו, שעליה כתב הרופא הדני פיטר פאנום (Panum) שנשלח לאיים בזמן ההתפרצות, היה הבסיס למידע האפידמיולוגי על המחלה.

בשנים 165־180 ו־251־266 לספירה התרחשו באימפריה הרומית שתי מגפות חמורות של חצבת או אבעבועות שחורות (אז עוד לא הבדילו בין שתי המחלות), שקטלו כמחצית האוכלוסייה. יש היסטוריונים המצביעים על מגפות אלה, ובעיקר על השנייה שבהן, כעל אחד הגורמים לשקיעת האימפריה הרומית.

הראשון שהשווה והבחין בין שתי המחלות, ואף קבע שהחצבת היא המסוכנת יותר מבין השתיים, היה הפילוסוף והרופא הפרסי אבו בכר (אלראזי – Abu Becr - Rhazes), אשר פרסם במאה העשירית את הספר "אבעבועות שחורות וחצבת" (Kitab fi al-jadari wa-al-hasbah או "אל-ג'ודאריווא אל־חאסבא").

החיסון

כל הנאמר עד כה, ותמותה שנתית של 5־8 מיליון חולי חצבת בשנה, מבהירים את חשיבותה של מניעת המחלה. ג'ון אנדרס וצוותו בודדו ב־1954 את הנגיף מהפרשות האף של ילד חולה חצבת, דייוויד אדמונסטון (Edmonston), והצליחו לגדלו בתרביות תאי כליה של אדם, אך עם יבול נמוך. הם אף הצליחו לגדל את הנגיף בתרבית תאים שמקורם בעובר תרנגולת. לאחר כמה מחזורי גידול בתאי תרנגולת, התברר שהזן שנוצר (המכונה כיום Enders-Edmonston) איבד את יכולתו לקיום מחזור שלם בתאי אדם, ויכול לשמש כתרכיב חיסון – נגיף חי מוחלש, החודר לזרם הדם (בעקבות הזרקה תת עורית), מתרבה באטיות, מעורר את מערכת החיסון ומסולק על ידה בתוך ימים אחדים.

נגיף החצבת במיקרוסקופ אלקטרונים.
המקור: הספרייה הרפואית הציבורית, CDC. תצלום: Cynthia Goldsmith

הווירולוג ג'ון אנדרס (1897–1985)

תרכיב אנדרס־אדמונסטון אושר לשימוש ב־1963. ב־1971 שולב התרכיב בחיסון המשולש הנגיפי, MMR, עם תרכיבים נגד נגיפי החזרת והאדמת, וב־2008 צורף לתרכיב (המרובע – MMRV) התרכיב נגד אבעבועות הרוח. יעילות החיסון היא 95 אחוזים. לפי הנחיות ארגון הבריאות העולמי, שאותן מיישם משרד הבריאות בישראל, מוזרק החיסון המשולש פעמיים לכל הילדים: לראשונה בגיל 12 חודשים, ובפעם השנייה במהלך כיתה א'. החיסון הכפול מקנה חסינות מהמחלה ל־99 אחוזים מהמתחסנים. פרק הזמן בין שני החיסונים (כחמש שנים) נקבע באופן שרירותי – והוא יכול להיות כל זמן מעבר ל־28 ימים. במידה ויש מגיפה ממליצים לתת לילדים בין גיל חצי שנה לשנה חיסון נוסף, שלא נספר בשגרת החיסונים. 

עם זאת, אסור לחסן את האוכלוסיות האלה: פגועי מערכת חיסון, נשים הרות ונשים המתכוונות להרות בתוך שלושה חודשים, ואנשים האלרגיים למרכיבי החיסון.

תופעות הלוואי של החיסון הן עלייה בטמפרטורת הגוף (17%), התכווצויות מחום (1 מ־3,000), פריחה, ירידה בכמות הטסיות והתנפחות של קשריות הלימפה (5%) – כל התופעות האלה מתרחשות ימים אחדים לאחר הזרקת החיסון. קיימות תופעות לוואי נוספות, נדירות הרבה יותר.

כרזה מ-2012 מארצות הברית להתחסנות נגד חצבת ואדמת. הנתונים מתייחסים לחצבת:
המקור: CDC

לאור הזמינות של תרכיב החיסון וקיום הנגיף בבני אדם בלבד, היינו מצפים שהמחלה תיעלם מכל מקום שמחסנים בו בצורה מסודרת, ובסופו של דבר תיעלם מהלקסיקון הרפואי העכשווי, כפי שקרה לנגיף האבעבועות השחורות, ומקווים שיקרה בשנים הבאות גם לנגיף הפוליו. אלא שהמציאות מסובכת הרבה יותר. קיימות אוכלוסיות המסרבות להתחסן (בכל חיסון) מסיבות דתיות, צמחונות, שאיפה לטבעיות, חוסר אמון במערכת ועוד חששות שונים.

בשנת 1998 פורסם בעיתון הרפואי החשוב Lancet מאמר (שבדיעבד התברר כהונאה) שלפיו החיסון המשולש תרם/גרם לעלייה במספר האוטיסטים באוכלוסייה. פרסום זה גרם לירידה דרסטית באחוז המתחסנים. אף שמאז נערכו מחקרים נוספים ששללו את הטענה הזאת מכל וכל, ואף שמרבית מחברי המאמר המקורי חזרו בהם, עדיין יש אנשים המושפעים מהטענה המקורית וממשיכים לסרב לחסן את ילדיהם.

כל עוד פרטים בודדים אינם מחוסנים ומרבית האוכלוסייה מחוסנת, הסיכון של פרטים אלה להידבק הוא נמוך, כי אין להם ממי להידבק. אך באוכלוסיות שבהן מרבית האנשים אינם מחוסנים, המצב שונה בתכלית. הגעה של חולה/נשא לאוכלוסייה זו עלולה לגרום להתפרצות. ב־2007, לאחר ההתפרצות שקרתה בישראל, היו דיווחים על 429 חולי חצבת, וב־2008 דווח על 561 חולים, זאת לעומת 11 מקרי חצבת ב־2006. עם זאת, ההתפרצות העלתה בקרב חלקים במגזר החרדי שסירבו להתחסן את המודעות לחשיבות החיסונים, ומאות מהם הגיעו ללשכות הבריאות האזוריות כדי להתחסן.

לסיכום, חצבת היא מחלה מסוכנת שרצוי מאוד להימנע ממנה (ומהסיבוכים שבעקבותיה) על ידי קבלת החיסון המרובע הנגיפי.

כתבה ב-YNET על ההתפרצות בפוריה

זו גירסה מעודכנת של הרשומה חצבת  – המחלה שלא נעלמת מ-2015

חצבת גורמת לאיפוס הזיכרון החיסוני ולדיכוי חיסוני מעל שנתיים  - 2015