מחלות הפה והטלפיים בבני-אדם ובבעלי-חיים

למרות השמות הדומים, תסמינים משותפים והעובדה שמדובר במחלות נגיפיות, מחלת הפה והטלפיים של חיות המשק איננה מחלת הפה והגפיים התוקפת ילדים

מעת לעת מוטל הסגר על אזור חקלאי, שמחלת הפה והטלפיים מתפרצת בו בעדרי בקר וצאן או בחיות משק אחרות. גם בני-אדם חולים לפעמים במחלה ששמה זהה. כאן נכיר את המחלות והגורמים להן, וניווכח שאין כל קשר בין המחלה בבעלי-חיים למחלה בבני-אדם - אף שפעם חשבו אחרת! כדי להבדיל בין המחלות נכנה את המחלה בבני אדם, שלא מקובל להשתמש לגביהם במונח "טלפיים", בשם החדש יחסית "מחלת הפה והגפיים".

דגם של נגיף FMDV

מחלת הפה והטלפיים בבעלי-חיים

לפני שבועות ספורים, ב-2 באוגוסט 2007, התקבלו דיווחים ראשונים על התפרצות של מחלת הפה והטלפיים בחווה בבריטניה, במחוז סָרִי (Surrey). יומיים ושלושה אחר-כך נמסר על שתי חוות נוספות באזור שהתפרצה בה המחלה. החיות הפגועות הושמדו, וככל הנראה יושמדו גם כל הבקר והצאן והחזירים ברדיוס של 3 ק"מ מהחוות הנגועות. ברדיוס של 10-3 ק"מ הונהג הסגר מחמיר. הזן הייחודי של הנגיף, O1-BFS, שגרם להתפרצות הנוכחית "נמלט" ממעבדת מחקר קרובה - "Pirbright", אם כי בזמן כתיבת שורות אלה לא ברור כיצד - אם באמצעות שטפון שהציף שטח מזוהם במעבדה, או באמצעות אדם או חפץ ש"נשא" עמו את הנגיף והגיע לחווה הראשונה, במרחק 4.5 ק"מ ממנה. זן זה גרם למחלת הפה והטלפיים בבריטניה ב-1967, והוא משמש לייצור חיסונים.

בינתיים הכריזו גם האיחוד האירופי וגם ארצות-הברית על איסור מוחלט על יבוא מוצרי בשר וחלב מבריטניה. בבריטניה נאסרו יצוא מוצרי בשר וחלב והעברת עדרים ממקום למקום במדינה, וננקטים צעדים כדי למנוע את התפשטות המחלה לחוות סמוכות. את ההתפרצות הזאת הצליחו, כניראה, לעצור.

שני עתונאים שסיקרו את המגיפה בסרי נעצרו בתחילתה (4 באוגוסט) לאחר שהפרו את הסגר ונכנסו ללא רשות וללא אמצעי מיגון לאזורים הנגועים כדי לצלם את החיות החולות. הם נעצרו, חוטאו, וציודם הוחרם. הם הואשמו בבית משפט בסיכון בריאות בעלי החיים במדינה. הפרת הסגר - ועוד ללא אמצעי מיגון וחיטוי מתאימים - היתה עלולה לגרום להתפשטות המחלה לאזורים סמוכים ואף רחוקים הרבה יותר.

ההתפרצות הנוכחית התרחשה לאחר כשש שנים "נקיות מהמחלה" ברחבי בריטניה. ההתפרצות הקודמת של המחלה, שהתרחשה בשנת 2001 לאחר 20 שנים "נקיות", היתה חמורה בהיקפה וטראומטית מבחינה כלכלית. מיליוני חיות הומתו ונשרפו, ונגרמו נזקים כספיים בהיקף של 20 מיליארד דולר. בסוף התהליך הוכרזה בריטניה כנקייה מהנגיף, והותר לשווק ממנה מוצרי חלב ומוצרי בשר חזיר (הבקר בבריטניה נחשב עדיין בעייתי בגלל מחלה אחרת - מחלת "הפרה המשוגעת").

מחלת הפה והטלפיים בחיות משק היא מחלה נגיפית מידבקת מאוד, הגורמת לנזקים כלכליים אדירים. הנגיף יכול להדביק ולגרום למחלה במינים רבים ושונים של יונקים אוכלי צמחים מ-10 משפחות שונות. המשותף לכולם הוא היותם שסועי פרסה (Cloven hoofed) - פרסתם שסועה לשניים - ולכן הם שייכים לתת-סדרת שסועי הפרסה (או מכפילי הפרסה - Artiodactyla).

הנגיף גורם-המחלה מועבר במגע ישיר בין בעלי-חיים או במגע עם עצמים מזוהמים. בני-אדם ומכוניות, ציוד וטרינרי וחקלאי יכולים גם הם להעביר את המחלה. כאשר כמות הנגיף המופרשת מדרכי הנשימה של החיות החולות היא גדולה וספוחה לטיפות קטנות, אזי רוח נמוכה, אך יציבה לאורך זמן, יכולה להעביר את הטיפות נושאות-הנגיף מרחק עשרות קילומטרים. במצב כזה, גם הסגר איננו מונע הדבקה.

הנגיף יכול לחדור דרך מערכת הנשימה ומערכת העיכול.

בעלי-חיים נגועים מפרישים את הנגיף 4-5 ימים לפני הופעת סימני המחלה הראשונים. חיסון בעלי החיים אינו מונע את הדבקתם בנגיף, אך הם חסרי תסמינים או מפתחים את המחלה בצורה קלה יחסית, ולכן הם יכולים לשמש כנשאים ולהדביק בעלי-חיים שאינם מחוסנים. תועדו גם מקרים שבהם הזרעה מלאכותית בזרע נגוע החלה התפרצות.

לאחר דגירה של יומיים עד שבועיים, מופיעים בפרות נגעים שלפוחייתיים על הלשון, החניכיים, הלחיים, השפתיים, הנחיריים, החרטום, בין חלקי הפרסה, העטינים והפטמות. הפרשה מוגברת של ריר דביק וקצפי היא הסימן הקליני הבולט הראשון. טמפטורת הגוף עולה, ולאחר כשבוע או שבועיים השלפוחיות פוקעות, ואחר-כך מחלימות. מצבן הכללי של החיות מידרדר, עקב הירידה באכילה בגלל הכאבים בפה. נקבות הרות מפילות. תפוקת החלב יורדת. בעגלים יש פגיעה בשריר הלב, הגורמת למוות.

הסימנים בכבשים ובעיזים בולטים פחות, ולכן המחלה מאובחנת בדרך-כלל מאוחר יותר.

האבחון הקליני של המחלה, בכל בעל-חיים, אינו מספיק, ונדרש זיהוי מעבדתי. זיהוי זה מתבצע על-ידי שימוש בנוגדנים מתאימים או בטכנולוגיית ה-PCR, כלומר, זיהוי ספציפי של ה-RNA הנגיפי.

אין טיפול למחלת הפה והטלפיים.

במדינות שבהן אין נוהגים לחסן כנגד הנגיף (למשל בריטניה), משמידים את כל החיות החולות ואת כל אלו שהיו במגע עם החיות החולות, וגם את כל חיות המשק שעלולות לחלות ברדיוס של 3 ק"מ ממקום התפרצות המחלה.

במדינות שבהם נוהגים לחסן (למשל בישראל), התמותה נמוכה יחסית ומרבית החיות מתאוששות מאליהן, אם כי ניכרת ירידה בתפוקת החלב ובמצבן הכללי. החיות המחלימות יכולות להיות נשאיות של הנגיף למשך תקופה ממושכת ולהוות מקור להדבקה מחודשת. הנגיף עצמו יכול להישאר במצב פעיל במשך כחודש - במזון ועל עצמים שונים בסביבה. הנגיף יכול גם להדביק חיות בר ולהתקיים בהן (במצב נשאות) תקופות ממושכות. זהו הגורם העיקרי המונע את הכחדת המחלה.

גם בני-אדם יכולים להידבק במחלה, כפי שכבר שִיעֵר ולנטיני (Valentini) בשנת 1695, וכפי שדיווח הרטוויג (Hertwig) ב-1834. הרטוויג מספר על שלושה רופאים וטרינרים שהוכיחו זאת: הם שתו 250 מ"ל של חלב מפרות נגועות (אז לא היה עדיין פסטור), בכל יום במשך ארבעה ימים ברצף. הרופאים אכן חלו. אך מחלה זו נדירה מאוד, והיא מתוארת כשפעת קלה המלווה במעט שלפוחיות בפה, ברגליים ובידיים. בבני-אדם זוהי מחלה קלה ונדירה, ואין לה שום קשר למחלה בעלת השם הדומה שתתואר בהמשך. המקרה האחרון של מחלה זו שתועד בבריטניה היה ב-1966. בתחילת שנות הששים של המאה הקודמת הייתה תקלה בהכנת תרכיב חיסון כנגד נגיף האבעבועות השחורות והוא זוהם ב-FMDV. ילדים רבים ברומניה, בנורבגיה ובארצות-הברית קיבלו את החיסון המזוהם. אף אחד מהם לא חלה.

המחלה בהיסטוריה

כבר אריסטו תיאר בכתביו, משנת 350 לפני הספירה, מגפה בבקר שלפי תסמיניה ייתכן שהיתה מחלת הפה והטלפיים (אך אולי היה זה דבר הבקר, rinderpest, שגורם לו נגיף אחר). התיאור הראשון שהוא בוודאות של מחלה זו מופיע בספר "על הדבקות ומחלות מידבקות" (De contagione et contagiosis morbis), שפרסם בשנת 1546 הרופא האיטלקי ג'ירולמו פרקסטורו (Fracastoro).

מאז תועדו מקרים נוספים של המחלה, הממשיכה לפגוע בעדרים ובתעשיות הבשר והחלב. לקראת סוף המאה ה-19 מימנה ממשלת גרמניה מחקר לאיתור גורם המחלה שבעקבותיו (ב-1897) הכריזו החוקרים פרידריך לופלר (Loeffler) ופול פרוֹש (Frosch) שהגורם למחלה קטן מכל חיידק מוכר, ואינו ניתן לצפייה במיקרוסקופ אור. זה היה הנגיף השני שהכירו אנשי המדע, והראשון הפוגע ביונקים. (הנגיף הראשון היה נגיף המוזאיקה של הטבק, TMV).

פריצת הדרך הבאה התרחשה ב-1920, כשהצליח אוטו ולדמן (Waldmann) ועמיתו פייפ (Pape) להשתמש בשרקן (חזיר הים) כחיית מודל לחקר המחלה. בשנת 1938 פיתח אוטו ולדמן את החיסון הראשון למחלה, בשיתוף פעולה עם קוב (Kobe). צמד החוקרים בודדו נגיפים וטיפלו בהם בחימום ובפורמלין. החיסון נוסה לראשונה בהצלחה בהתפרצות שהתרחשה בגרמניה בשנים 1940-1938.

המצב בעולם

מקובל לחלק את מדינות העולם לשלוש קבוצות, בהתאם לקריטריון של נוכחות הנגיף למחלת הפה והטלפיים והופעת המחלה בהן. הארגון העולמי לבריאות בעלי-חיים (World Organisation for Animal Health) מפקח על כך.

1. מדינות נגועות - שבהן עדיין מדווחים על מקרי מחלה, או שעדיין לא עבר חודש מאז הדיווח על המקרה האחרון.
   
   
2. מדינות נקיות מהמחלה, שבהן נוהגים לחסן את חיות המשק הפגיעות לנגיף. במאי השנה נכללו בקבוצה זו שלוש מדינות.
   
   
3. מדינות נקיות מהמחלה, שאין מחסנים בהם את חיות המשק. בקבוצה זו נכללת, למשל, ארצות-הברית, שההתפרצות האחרונה של המחלה בתחומיה התרחשה ב-1929. במאי השנה היו בקבוצה זו 59 מדינות (ובהן בריטניה, שעתה תוצא מהרשימה).
   

כמה מדינות חולקו לאזורים, המסווגים בקבוצות 2 ו-3.

ההבדל בין שתי הקבוצות האחרונות נובע מכך, שבחיות מחוסנות קשה לדעת אם הן נשאיות של הנגיף אם לאו. מדינות מהקבוצה השלישית יכולות לייצא מוצרי בשר וחלב למדינות אחרות בלא שום הגבלות.

ומה בארץ

גם אנחנו נמצאים בסיומה של מגפה ממושכת, שהתחילה בדצמבר האחרון (2006) באזור עכו והתפשטה למחוזות רבים בכל רחבי הארץ - מרמת הגולן ועמק הירדן בצפון ועד לאזור באר שבע בדרום. המחלה פגעה בעדרי בקר לבשר, בקר לחלב, כבשים ועזים. התמותה ברוב המקומות היתה נמוכה יחסית, כנראה משום שהחיות מחוסנות. ביישוב נטועה, שבו החלה המגפה, היתה תמותה גבוהה של העיזים החולות (201 מתוך 260), משום שהחיות לא היו מחוסנות. בישראל, בניגוד לבריטניה, מאחר שהחיות מחוסנות, אין משמידים את בעלי-החיים החולים או את אלה שנחשפו למחלה. גם אוכלוסיית הצבאים באזור רמות יששכר (שכמובן אינם מחוסנים) נפגעה מהמחלה. 68 מהם חלו ו-28 מתוכם מתו.

דיווח אחרון על המחלה התקבל באחד ביולי שנה זו, וב-31 ביולי הסתיימה תקופת ההמתנה. נכון להיום ישראל נקייה - עד ההתפרצות הבאה.

נגיף מחלת הפה והטלפיים

הנגיף הגורם למחלה, המכונה FMDV - Foot and Mouth Disease Virus, שייך לסוג Apthovirus (שבו יש עוד נגיף אחד, Equine Rhinitis virus) מקבוצת נגיפי הפיקורנה (picornaviruses). לקבוצה זו שייכים גם הנגיפים הגורמים לנזלת (rhinoviruses) והנגיף הגורם לדלקת כבד מסוג A (Hepatitis A).

FMDV הוא נגיף RNA חד-גדילי, הבנוי מקופסית איקוזהדרית - בת 20 פאות, שקוטרו 30-22 ננומטרים (1 ננומטר = 10^-9 מטר). אורך הגנום שלו הוא 8,400-7,200 נוקלאוטידים.

נגיף קוקסקי

גם הנגיפים הגורמים למחלת הפה והגפיים שייכים לקבוצת נגיפי הפיקורנה, אך לתת-קבוצת נגיפי המעיים (enteroviruses). לרוב המקרים אחראי הנגיף המכונה קוקסקי A16 (coxsackievirus A16). לפעמים גורמים למחלה נגיפי מעיים אחרים.

      

ודגם של נגיף קוקסקי (משמאל)

מחלת הפה והגפיים בבני-אדם

FMDV יכול להדביק, כאמור, גם בני-אדם, אך התופעה נדירה מאוד. עם זאת, ילדים (ולעתים רחוקות גם מבוגרים) חולים במחלה נגיפית הנושאת שם דומה, המתבטאת בעליית הטמפרטורה של הגוף, בפצעים בפה ובפריחה מלווה בשלפוחיות בידיים וברגליים. מחלה זו מכונה היום באנגלית HFMD - Hand foot and mouth disease. בעברית הוצע לקרוא לה מחלת הפה והגפיים - אך השם לא נקלט (עדיין).

ילדה חולה במחלת הפה והגפיים
(from KK Women's and Children's hospital)

המחלה מידבקת מאוד ועוברת בקלות מילד לילד דרך מגע עם הפרשות מהפה והאף, תכולת השלפוחיות וצואה. למרות אי-הנעימות, בעיקר בפצעים בפה שלעתים מתכייבים וכואבים מאוד, המחלה נחשבת כקלה מבחינה רפואית, וחולפת בלא טיפול לאחר שבוע עד עשרה ימים. לעתים נדירות המחלה מסתבכת ומתפתחת לדלקת נגיפית של קרום המוח, או מחלות אחרות המחייבות אשפוז והשגחה בבית-חולים. במקרים מאד נדירים מתפתחת דלקת מוח שעלולה להסתיים במוות. גם למחלה זו אין טיפול.

כדי להסיר ספק: למרות הדמיון בשם המחלה ובחלק מן התסמינים, נדגיש שמדובר בגורם מחלה שונה (הגם שאלה ואלה נגיפים).

האם חלב עיזים לא-מפוסטר עוזר בהתגברות על פצעי המחלה?

רבים טוענים שחלב עיזים - רצוי ישירות מעטין העז - מקל ואף מרפא את הפצעים הכואבים המתפתחים בפה, הן ממחלת הפה והגפיים והן מסיבות אחרות.

מחייבי השימוש טוענים, שיש כנראה גורם לא-ידוע בחלב, שתהליך הפסטור (שהוא, כידוע, חימום של החלב כ-15 שניות לטמפרטורה של 71 מעלות) פוגע בו. שוללי השימוש מצביעים על הסיכונים שבצריכת חלב בלתי מפוסטר, וחלקם טוענים שהשימוש בחלב העיזים היה ממש לפני שהפצעים החלימו מאליהם, ושאין קשר בין ההחלמה לצריכת החלב.

לא נעשו (וכנראה גם לא ייעשו - בגלל הקשיים הכרוכים בכך) ניסויים מבוקרים הבודקים את הקשר בין החלב להחלמת הפצעים.

מה הסיכון שבשימוש בחלב עזים בלתי מפוסטר? - חלב בלתי מפוסטר עלול להכיל כמויות מסוכנות של חיידקים ונגיפים גורמי מחלות. המחלה הנפוצה ביותר בארץ כתוצאה משתיית חלב בלתי מפוסטר היא מחלת הברוצלוזיס, או בשמותיה בעברית "הפלה מידבקת" (בבעלי-חיים במשק האדם) ו"קדחת מלטה" בבני-אדם. בקדחת מלטה נוצרים כיבים באיברים פנימיים, הגורמים לנזקים מתמשכים, ולעתים תמידיים, בעצמות, בכבד ובטחול, במערכת העצבים ובמערכות נוספות.

לסיכום

יש להבחין בין שתי המחלות הנגיפיות השונות, הדומות אמנם בשם ובתסמינים, אך השונות בגורמי המחלה ובמאכסנים. לראשונה חשיבות כלכלית חקלאית, והאחרת גורמת סבל לילדינו.

והעיקר שנהיה בריאים.

פורסם במקור ב"גליליאו" גיליון 109, עמ' 75-72, ספטמבר 2007.