מגיפה של אלח דם בבתי חולים כתוצאה מעירוי תוך ורידי - ארצות הברית - 1971-1970
הסיפור הזה אמנם לא חדש, אך הוא מסכם את המגיפה הגדולה והקטלנית ביותר שפרצה בעקבות זיהום במוצר ביו-רפואי הנפוץ בבתי חולים. הוא ממחיש חלק מהסכנה הצפויה לחולים - בעצם נוכחותם בבתי החולים.
בין אוקטובר 1970 למרץ 1971 פרצה מגיפה בשמונה בתי-חולים, בשבע מדינות בארצות הברית. 150 מקרי אלח-דם (9 מתוכם מתו) כתוצאה מ-Enterobacter cloacae או חיידקים מקבוצת ה-Erwinia ( E. agglomerans). המשותף לכל המקרים היה עירוי נוזלים תוך ורידי. בבתי החולים לא הייתה היסטוריה של אירועים קודמים עם Erwinia, ורק אירועים
בודדים עם E. cloacae היו בהם קודם. כל שמונת בתי החולים קבלו אספקת נוזלים ומערכות ממעבדות Abbott, המספקות כ-45% מהצריכה בתוך ארצות הברית. הפסקת העירוי גרמה להטבה במצב החולים.
שלושה מבתי חולים נחקרו ביסודיות. ב-30 מקרים בודד אותו חיידק גם מדם החולה וגם מנוזל העירוי שלו. באחד מבתי החולים, הפסיקו להופיע מקרים חדשים לאחר שהפסיקו להשתמש במוצרי חברת Abott.
E. cloacae ומינים אחרים בסוג Enterobacter לפעמים גורמים לבקטרמיה בבתי חולים. Erwinia, שהוא בד"כ פתוגן של צמחים כמעט ואינו מבודד בכלל מחולים. לפעמים טועים בינו לבין חיידקי קבוצת ה-Klebsiella-Enterobacter
הזיהום הגיע מהפקקים החדשים של אריזות העירוי אל תוך הנוזל בזמן הפתיחה והכנת האריזה לעירוי (הוספת תרופות, למשל). מיני חיידקים אלה מסוגלים להתרבות בטמפרטורת החדר (RT). חיידקים אחרים ממשפחת ה-Enterobacteriaceae, למעט קבוצת ה-Klebsiella, וגם חיידקים כמו staphylococci אינם גדלים ב-RT. גם תכולת החנקן המזערית של העירוי אינה מאפשרת גידול למרבית החיידקים האחרים.
עד לסיום הבדיקה, 31.3.71, הגיע מספר המקרים המדווח ל-405, כ-10% מהם מתו. מעריכים שהמספר הכללי (כולל הלא מדווחים) של החולים היה בין 2000 ל-8000.
הפקקים הישנים היו מתוכננים אחרת ומעבר חיידקים מהקצה החיצוני אל תכולת השקית לא התאפשר בזמן הכנת העירוי לשימוש. שינוי העיצוב של הפקקים הוציא מתוכם טבעת גומי שהיו לה, תכונות אנטי בקטרייליות (לא מתוכננות) כנגד E. cloacae ו-E. agglomerans.
בדיקות במעבדה הראו ששני החיידקים נשאבו אל תוך הפקק החדש בזמן הקירור שלאחר האוטוקלב. הוכח גם קיומם בכמויות גדולות במפעל עצמו, כתוצאה משפיכת נוזלי האינפוזיה ברחבי המפעל והתרבותם בהם.
החזרת הפקקים הישנים ויצירת נהלים חדשים סיימו את הפרשה.
מושבות של חיידקי Enterobacter cloacae בצלחת פטרי
CDC(PHIL #6552), 1983.
המקור:
פורסם במקור באתר הקורס "עולם החיידקים" של האוניברסיטה הפתוחה ב-2000.
אין תגובות:
הוסף רשומת תגובה