כלבת - בבעלי חיים ובבני אדם - התפרצות בצפון ישראל

אף שאינה מחלה מגפתית, כלבת היא אחת המחלות הקשות המועברות מבעלי חיים לאדם. כיצד זה קורה, וכיצד לטפל באדם שנדבק

לאחרונה התפרצה מגיפת כַּלֶּבֶת בישובים בגלבוע ובעמקי הצפון. בשנה האחרונה (מינואר - דצמבר 2017) חלו בכלבת לפחות 74 בעלי חיים (והושמדו) - 47 תנים, 14 פרות, עשרה כלבים, שני חתולים וכבשה אחת. כל חיות הבית והמשק החולות ו-11 בני-אדם ננשכו על-ידי תנים חולים, חלק מהתנים הנושכים לא נתפסו. האנשים שננשכו, ואלה שהיו בקשר עם החיות שחלו (במידה ופנו לטיפול) טופלו בסדרת חיסונים, כמפורט בהמשך, כדי למנוע את התפרצות המחלה בהם. ללא טיפול המחלה קטלנית.

תן חשוד כחולה בכלבת בעמק בית שאן, ליד טירת צבי -  היה אפטי לגמרי והתקדם לעבר הרכב
של הצלם ללא כל חשש - סימן מחשיד מאד...

צילום: אביחי רן

בהתפרצות הנוכחית לא חלו בני אדם בכלבת, ואם כל מי שנפגע או היה במגע עם חיות חולות וחשודות ככאלה יפנה לטיפול, גם לא יחלו. מחלת הכלבת גבתה בעבר קורבנות גם בארצנו: בעשור הראשון למדינה אירעו 23 מקרי מוות של בני אדם מכלבת. מאז מתו מהמחלה ארבעה אנשים נוספים - שלושה ב-1997 ואחד ב-2004.

מחלת הכלבת

כלבת היא מחלה נגיפית קטלנית וחשוכת מרפא של מערכת העצבים המרכזית, בעיקר במוח, בכל היונקים. התמותה מהמחלה כ-100%, כי לאחר שמופיעים סימני המחלה אין שום דרך להתגבר עליה. לרוב, נשיכה או שריטה מבעל חיים נגוע בכלבת מעבירה את הנגיף הגורם למחלה, אך יש גם דרכים נוספות. מרגע חדירת הנגיף לגוף ועד הגעתו למערכת העצבים המרכזית - שפגיעתו בה היא הגורמת לתסמינים - עשוי לחלוף זמן ארוך למדי. בזמן זה שילוב של הזרקת נוגדנים כנגד הנגיף (חיסון סביל) וחיסון פעיל מונע את התפתחות המחלה.
נכון - אין מדובר במחלה מגפתית, וכשהיא מתרחשת מדובר במקרים בודדים פה ושם, אך זו אחת המחלות המפחידות שמלוות אותנו ואת בעלי החיים שסביבנו, משחר ההיסטוריה.

נגיף הכלבת

נגיפי כלבת בצילום מיקרוסקופ אלקטרונים
צילום: CDC/ Dr. Fred. A. Murphy

נגיף הכלבת, Rabies virus, הוא נגיף RNA שלילי (שבו המידע הגנטי ליצור חלבוני הנגיף מקודד על-ידי הגדיל המשלים), המשתייך לסוג Lyssavirus ממשפחת ה-Rhabdoviridae. לסוג משתייכים, מלבד נגיף הכלבת, גם 13 נגיפים נוספים, כולם מדביקים ומתרבים בתאים של יונקים. מדובר בנגיף עטוף ודמוי קליע, שממדיו 180x75 ננומטר. המעטפת (שמקורה בתא המאכסן) מכילה זיזים חלבוניים של הנגיף. הקופסית החלבונית של הנגיף (הוויריון) מכילה מלבד ה-RNA הנגיפי גם את האנזים לשכפול ותעתוק ה-RNA. טווח המאכסנים של הנגיף רחב וכולל את מרבית היונקים. בבעלי החיים המודבקים הנגיף מתרבה בתאי שריר, בתאי אפיתל (התאים המצפים חללים פנימיים בגוף היונקים), ברקמות חיבור ובתאים במערכת העצבים. הנגיף נמצא ברוק, בשתן, בחלב ובלימפה, וכנראה שגם בנוזלי גוף נוספים. במאכסנים אחדים, כולל האדם, הנגיף אינו נמצא בדם החולה. ברוב המאכסנים הנגיף קטלני. יוצאים מן הכלל הם מינים מסוימים של עטלפים שנושאים ומפיצים את הנגיף, חלקם ללא כל סימני מחלה.

שמות המחלה והנגיף

כַּלֶּבֶת - מרבית המקרים של כלבת קשורים לכלבים וקרוביהם ממשפחת הכלביים - ומכאן שם המחלה. השם האנגלי Rabies מקורו במלה הלטינית rabere שמשמעותה זועף, משתולל. מקורה של המילה הלטינית הוא כנראה במלה rabhas בשפת הסנקריסט שמשמעותה לנהוג באלימות. מכאן גם שם משפחת הנגיפים בה נכלל גורם המחלה - Rhabdoviridae. ביוונית נקראת המחלה Lyssa או Lytta, שמשמעותן ביוונית טירוף או השתוללות. מכאן גם שם הסוג בו נכלל הנגיף - Lyssavirus.

המחלה בבני אדם נקראה גם hydrophobia - פחד ממים - אחד התסמינים האופייניים לחולים במחלה.

התפתחות המחלה

לאחר ההדבקה בנגיפים דרך פציעה כלשהי - וכנראה שאף דרך מערכת הנשימה - ולאחר מחזור התרבות ראשון בתאי האפיתל או בתאי שריר הסמוכים למקום ההדבקה, מגיעים הנגיפים למערכת העצבים ההיקפית ולמבנים נוספים בגוף (כולל בלוטות ההפרשה השונות). ממערכת העצבים ההיקפית הם "מתקדמים" לכיוון מערכת העצבים המרכזית וכשהם מגיעים אליה מתחילים להופיע סימני המחלה. באדם מדובר לרוב בתקופה שבין עשרה ימים לשנה. הזמן משתנה בהתאם למרחק בין אזור הכניסה של הנגיף ובין המוח (נשיכה בפנים לעומת נשיכה ברגל, למשל), בכמות הנגיפים התחילית ובגורמים נוספים. מוכּר גם מקרה קיצוני אחד של נערה שחלתה שמונה שנים לאחר שננשכה. הסימנים ההתחלתיים אינם ייחודיים, ודומים למחלות נוירולוגיות אחרות: עליית טמפרטורה, כאבי ראש, סחרחורות, בחילות והקאות. בעל החיים נהיה תוקפני, ולפעמים להפך - שקט מדי, פוחד ממים, ריר קצפי מופרש מפיו, מתגלים קשיי בליעה ומתחילות עוויתות. בהמשך מתפתח שיתוק שמוביל למוות. לרוב בעל החיים מת לאחר כ-10 ימים מהופעת סימני המחלה.

ברחבי העולם מדווחים על עשרות אלפי מקרים בשנה של בני אדם שמתים מהמחלה ומיליונים מקבלים טיפול לאחר מגע או חשד למגע עם בעל חיים נגוע במחלה. אין הדבקה טבעית בין אדם לאדם (אף שתיאורטית זה אפשרי). עד כה תועדו חמישה מקרי מוות של מושתלים שחלו במחלה ונפטרו ממנה: בארבעה מהם הושתלה קרנית של תורמים שמתו ממחלה נוירולוגית לא מזוהה (ולא אובחנו כחולי כלבת). החמישי עבר השתלת כליה כשנתיים לפני מותו, ובדיעבד התברר שהתורם ננשך על-ידי דביבון חולה כלבת מספר חודשים לפני מותו. שלושה מושתלים נוספים, שקבלו את אבריו (לב כבד והכליה השנייה) של אותו תורם טופלו בהתאם.

בארץ - כלבים משוטטים, זאבים, תנים ושועלים הם המאגר העיקרי של הנגיף. יונקי בר אחרים כדביבונים, גיריות, בואשים, קויוטים ועטלפים הם מאגר לנגיפים בארצות אחרות.

המחלה בהיסטוריה

הכלבת מוזכרת לראשונה בכתובים לפני כ-4000 שנה בחוקי אשנונה (Eshnunna - ממלכה עצמאית בתקופה השומרית). שם מפורט הקנס הכספי שבעליו של כלב משוגע צריך לשלם למשפחות האנשים שאותם נשך ושעקב כך מתו: 40 שקלי כסף לאדם חופשי ו-15 שקלי כסף לעבד.

במיתולוגיה היוונית "מונו" שני אלים כאחראים על המחלה - אריסאוס (בנו של אפולו) למניעתה, וארטמיס לריפויה.

הומרוס השווה באיליאדה את הֶקטור לכלב זועם והזכיר שם את סיריוס, כוכב הכלב, שלו יש השפעה קטלנית על בני האדם. הפילוסוף היווני דמוקריטוס הזכיר אותה בכתביו (420 לפנה"ס) כמחלה של כלבים, ואילו אריסטו כתב על כלבים שסובלים משיגעון, הגורם להם לזעוף, ושכל חיה שנשכו חלתה.

במאה הראשונה לספירה תאר קרדנוס הרומאי (Cardanus) את הריר שבפיו של כלב חולה כ-virus (רעל בלטינית; הוא לא ידע עד כמה "צדק"). בן זמנו, הפילוסוף וחוקר הטבע גאיוס פליניוס השני, תיאר את גורם המחלה כ"תולעת מהלשון".

הרופא והאנציקלופדיסט הרומאי צלזוס (Celsus, 25 לפנה"ס עד 50 לספירה) היה הראשון שחקר את המחלה והגיע למסקנה שדי בריר של הכלב החולה כדי לגרום לה. הוא זה שהציע לנקות את הפצע היטב ואף לצרוב אותו - הטיפול שנשאר במשך כ-1800 שנה אחריו (ולרוב לא עזר).

התפרצויות רבות של כלבת תוארו באלפיים השנים האחרונות, בעיקר ברחבי אירופה ואסיה המערבית. התיאור הראשון של כלבת בעולם החדש היה בתקופת הפלישה הספרדית (~1500) - אז תיאר אחד הבישופים הספרדים חיות קטנות (כנראה ערפדים - עטלפים מוצצי דם) הנושכות את החיילים באצבעותיהם כשהם ישנים וגורמות למותם. מאז היו דיווחים רבים נוספים. ב-1789 תועד בורסקאי מניו-יורק שפשט עור של פרה נגועה שחלה ומת מהמחלה.

בתחילת המאה ה-18 החלו להופיע במרכז אירופה ובבלקן הסיפורים והאגדות על הערפדים מוצצי הדם. על בסיס האגדות האלה נבנתה הדמות הבדיונית דרקולה, שבדיעבד הותאמה לה גם הדמות ההיסטורית (ולאד המשפד). יש הסוברים שלתסמינים של הכלבת (ההזיות והפחד מהמים ומהאור) ודרכי העברתה  - הנשיכות - בעיקר על ידי זאבים, שהיו אז יותר נפוצים מהיום. יש חלק נכבד בהתפתחות אגדות אלה.

מחקר ממשי על מחלת הכלבת החל בתחילת המאה ה-19. ב-1804 פרסם החוקר הגרמני ג'ורג זינקה (Zinke) את מחקריו על המחלה בספרון, ובעקבותיו הלכו גם חוקרים נוספים.

פריצת הדרך המשמעותית בטיפול בכלבת היתה ב-1881 במחקרם המשותף של אמיל רו (Roux) ולואי פסטר (Pasteur). במחקר זה הם פיתחו חיסון נגד כלבת על-ידי ייבוש מוחות שדרה של ארנבות חולות, הזרקתם לכלבים והדבקתם המכוונת במחלה. הודות להזרקה היו הכלבים מחוסנים בפניה. מחקרם של רו ופסטר הגיע לשיאו ב-6 ביולי 1885, כאשר הגיע אליהם ג'וזף מייסטר (Joseph Meister), ילד בן 9 שננשך על-ידי כלב חולה. פסטר הזריק לו את החיסון שפיתח - 13 זריקות במרווחי זמן ביניהן, והילד ניצל. שלושה חודשים אחר-כך חוסן גם ז'אן-בפטיסט ז'ופיל (Jupille) בן ה-15 שניצל גם הוא. החיסון פתח עידן חדש ביחסי בני האדם עם המחלה הנוראית הזו.

ב-1953 התגלה לראשונה שעטלפים יכולים להיות נשאים של הנגיף. בהמשך הסתבר ששהייה במערות שבהן יש עומס כבד של הפרשות עטלפים יכולה גם היא לגרום להופעת המחלה, אף ללא מגע פיזי עם העטלפים.

אבחון המחלה :

אפשר לזהות בבירור שמדובר במחלת הכלבת, אם בניתוח שלאחר המוות מוצאים ברקמת המוח את גופיפי נֵגרי (Negri bodies, על שם החוקר שגילה אותם, Adelchi Negri). גופיפים אלה הם למעשה צברים של הנגיפים בציטופלזמה של התאים, והם נצפים בכ-80% מהמקרים.

צביעה והתבוננות במיקרוסקופ בחתך במוח של חולה כלבת.

הנקודות השחורות הן גופיפי נגרי. מקור: CDC/Dr. Daniel P. Perl

אפשרות אחרת, כשבעל החיים עדיין חי, היא הזרקת הרוק שלו למוח של עכברים. אם זו כלבת, מתפתחים בהם בתוך ימים ספורים שיתוק בגפיים, דלקת מוח ומוות.

אפשרות נוספת היא הדבקה של תרביות תאים, שמאפשרות התרבות של נגיפי כלבת, בנוזלי גוף של החיה החשודה ולאחר זמן זיהוי הנגיף על-ידי נוגדנים יחודיים.

האם אפשר לרפא חולי כלבת?  - פרוטוקול מילווקי

כאמור, מדובר במחלה קטלנית וחשוכת מרפא, והטיפול בחולה מתמקד בעיקר בהקלת הסבל. עם זאת, היו מספר מקרים חריגים: באוקטובר 2004, כחודש לאחר שעטלף נשך אותה באצבעה, החלה הנערה בת ה-15 ג'ינה גיז (Jeanna Giese) לגלות סימנים של כלבת. רק חמישה ימים לאחר התפתחות הסימנים היא הובהלה לבית החולים לילדים של מילווקי. שם החליטו הרופאים, בראשות ד"ר רודני ווילובי (Willoughby) לנסות ולהצילה על-ידי הרדמתה לתקופה ממושכת ומתן קוקטייל של תרופות אנטי נגיפיות. הרעיון של ההרדמה התבסס על המחשבה שהנגיף גורם בעיקר לשיבוש הפעילות של המוח, ומה שלמעשה הורג את החולה הן הפקודות השגויות של המוח שמשבשות את פעילותם של איברים חיוניים אחרים. עצירת הפעילות של המוח בשל ההרדמה עשויה למנוע מקצת מהנזקים ולמערכת החיסון יהיה עוד זמן להתמודד עם הנגיף.

הטיפול החריג אכן הצליח, ולאחר 76 ימי אשפוז שוחררה ג'ינה מבית החולים בחיים ובמצב סביר, אך עם נזקים נוירולוגיים. לאחר כשנה של טיפולים משקמים מאומצים היא התגברה על מרבית הנזקים.

הטיפול החריג, שכונה מאז "הפרוטוקול של מילווקי" (Milwaukee protocol) הצליח להציל מאז עוד חמישה חולי כלבת, אך נכשל ב-35 חולים נוספים. אמנם קיים סיכוי קטן להחלים באמצעותו, אך הדרך הטובה ביותר להתמודדות עם המחלה היא לחסן לפני הופעת התסמינים.

 חיסונים המונעים את מחלת הכלבת בבני אדם

בדיעבד אנחנו יודעים היום, שהחיסון שפסטר ורו יצרו היה בעצם חיסון בנגיפים מוחלשים (הנגיפים עוד לא היו מוכרים בתקופתם). הנגיפים הוחלשו בגלל ייבוש, במשך 10-5 ימים, של מוח השדרה המכיל אותם. החיסון הוזרק ב-13 מנות במרווחי זמן קבועים. הדורות הבאים של החיסונים היו נגיפים לא פעילים (inactivated) המכונים גם "מומתים" (killed). אי הפעילות הושגה באמצעות טיפול בנגיפים שבודדו ממוחות של חיות שמתו מהמחלה, בקרינת UV או בחומרים כימיים, כגון פֶנול. לחיסונים אלה היתה תופעת לוואי, לרוב קטלנית: פגיעה במיילין (demyelination) של מערכת העצבים, שהתרחשה במחוסן אחד מתוך 3000. במדינות המתפתחות עדיין משתמשים בחיסונים אלה, אך יעילותם פחותה מהחיסונים המודרניים.

לואי פסטר מחסן אדם שננשך על-ידי כלב חולה כלבת.
בצד ממתינה ילדה שננשכה לתורה.
מקור: Iconographic Collections

ארבעה תרכיבי חיסון עיקריים ניתנים היום לבני אדם שבאו במגע "בעייתי" עם חיות נגועות או חשודות כנגועות בכלבת, בצפון אמריקה ובאירופה וכן בישראל. התרכיבים כוללים נגיפים מומתים שנקצרים מתרביות מודבקות של תאי אדם (Human diploid cell vaccines - HDCV), תאי גונון ירוק (PVRV - Purified Vero Rabies Vaccine), תאי עובר תרנגולת (Rabipur) או תאי עובר של ברווז (Purified duck embryo vaccine). לתרכיבים אלה הרבה פחות תופעות לוואי מהתרכיבים המבוססים על מוחות, אך מחירם היקר יחסית של החיסונים מתרבית מונע את השימוש בהם במדינות המתפתחות.

וטרינרים, עובדי מעבדה ועובדים אחרים הנמצאים בסיכון למגע עם חיות חולות מקבלים חיסון מונע ראשוני הכולל שלוש מנות של HDCV בהפרשים של שבוע ושלושה או ארבעה שבועות מהחיסון הראשון, ולאחר מכן מחדשים את החיסון אחת לשנתיים.

כדי למנוע כלבת למי שנחשף לנגיף, יש להזריק לאדם נוגדנים (שהופקו מדמם של אנשים שחוסנו בחיסון פעיל - Human Rabies Immune Globulin - חיסון סביל) כנגד הנגיף עד עשרה ימים מהחשיפה. בנוסף, משתמשים בחיסון פעיל (נגיף מומת או מהונדס). שניתן . לאחר נשיכה או שריטה על ידי בעל חיים החשוד כנגוע, מחטאים את הפצע, מוזרקים הנוגדנים כנגד הנגיף וניתנת סדרת זריקות של החיסון הפעיל. בישראל משתמשים ב-Rabipur המחולק לחמש מנות שניתנות ביום התחלת הטיפול (עם הנוגדנים), 3, 7, 14 ו-28 ימים אחר כך. מתן החיסונים בזמן, לפני הופעת התסמינים, מונע את המחלה – ולכן יש לפנות מיד ללשכת הבריאות הקרובה במידה וננשכתם על ידי בעל חיים, ולהעריך את הצורך בביצוע החיסונים. החיסון הפעיל ניתן גם כטיפול מונע לאוכלוסיות בסיכון, וטרינרים, חוקרי חיות בר ומטיילים למדינות בהן הכלבת נפוצה. הוא אינו נותן הגנה מהמחלה, אך מאפשר לקבל טיפול קל יותר במקרה של חשיפה וככל הנראה מגדיל את משך הזמן מרגע החשיפה שבו חובה להתחיל בטיפול.

חיסון חיות הבר

אמצעי נוסף, שאף עזר להכחיד את המחלה מאזורים מסוימים ומבודדים יחסית, הוא נגיף Vaccinia (הנגיף שאתו חיסנו כנגד מחלת האבעבועות השחורות) מהונדס, שבמעטפת החיצונית שלו מבוטא אחד החלבונים של נגיף הכלבת (V-RG: vaccinia rabies glycoprotein). נגיף מהונדס זה נמצא בשימוש מ-1983 והוא ניתן בהאכלה (חיסון חי פומי). אפשר לפזר בשטחים נרחבים, מרכבים וכלי טיס, פיתיונות המכילים אותו בכמוסת זכוכית, (ראשי תרנגולות או "עוגיות בונזו" או כל מאכל אחר...) וכך לחסן את מרבית אוכלוסיית חיות הבר. כמוסת הזכוכית מתנפצת בפה, ודרך הפצעים חודר הנגיף של החיסון למערכות הדם והעצבים.

במדינת ישראל אכן משתמשים בשיטה זו, אך יעילותה חלקית בלבד מאחר שהמדינות השכנות אינן פועלות באותה צורה והנגיף ממשיך וחודר לארץ עם חיות נגועות החוצות את הגבול.

חיסון חיות הבית

כלבים, חתולים וחיות בית ומשק אחרות, עשויים להיות "מתווכים" בהעברת המחלה אלינו מחיות בר או מחיות משוטטות נשאיות או נגועות במחלה. לכן יש חשיבות רבה בחיסון אוכלוסיה זו והיא נעשית במדינות רבות ומגובה בחקיקה. את כל הכלבים בארץ חובה לחסן אחת לשנה בתרכיב של נגיפים מומתים - Rabisin (שוקלים חיסון אחת לשנתיים). כמו כן מחסנים בתרכיב גם חלק מהחתולים וחיות בפינות חי וגני חיות.

סיכום

אף שהיקף התחלואה בכלבת קטן יחסית למחלות אחרות זו מחלה קטלנית, שעם מודעות, רצון ומשאבים ניתן לצמצם את התחלואה ממנה במידה ניכרת ואף להיפטר ממנה לחלוטין באזורים שבהם אין עטלפים נשאים (בישראל אין) ואין חדירה של פרטים נגועים ממדינות שכנות.

אז מה צריך לעשות בישראל כדי לצמצם את הנזקים מהמחלה.

1. להמשיך לחסן את חיות הבר על-ידי פיזור  פתיונות המכילים חיסון נגד המחלה. ולהגביר את הפיזור בגבולותינו הצפוניים, עם ירדן, סוריה ולבנון, שמעבר להם לא מחסנים.
2. להקפיד ולחסן את חיות המחמד שלנו, בעיקר כלבים.
3. בכל מקרה של התקלות עם חיית בר, מחמד או משק, שבריאותה והתנהגותה חשודה, יש להימנע ממגע ישיר עם בעל החיים, להתרחק מהמקום ולדווח למוקד רשות בטבע והגנים בטלפון 3639*.
4. לגשת לאבחון רפואי במקרי נשיכה או שריטה על-ידי בעל חיים. להנחות ילדים ובני נוער לדווח להורים או לגורם רפואי על כל נשיכה או שריטה של בעל חיים, גם אם הוא מוכר להם.

כל עוד המדינות השכנות לנו לא יחסנו את חיות הבר שלהן נגד המחלה, לא נוכל להכחיד אותה. רק לצמצם את נזקיה….

לקריאה נוספת:

סיכום ארועי הכלבת לשנת 2017 - באתר משרד החקלאות

על כלבת – באתר המרכז לבקרת מחלות – בארצות הברית

כלבת ללא נשיכה – מוות מכלבת בעקבות תרומת כליה. 

רשומה זו היא הרחבה ועדכון של הרשומה כלבת – לא לכלבים בלבד, מ-2009.

גרסה מקוצרת של רשומה זו: כלבת - מה חשוב לדעת - ב"מדע גדול בקטנה", (גם בפייסבוק)