חיידק חדש, מלפפונים "חפים מפשע" ונבטים "מדושנים"(?)

הרעלת מזון בצפון גרמניה עם זן קטלני חדש של E. coli

עדכון אחרון, 20.10.2011

בתחילת מאי השנה (2011) התפרצה מגיפה בצפון גרמניה, הנמשכת עד היום (תחילת יולי) וכבר רואים את סופה, אך במקביל החלה מגיפה דומה בצפון צרפת, כנראה מוגבלת יותר. למאות אנשים החל שלשול דמי (שגם ממנו היתה תמותה) ובחלקם אף התפתחה אנמיה חריפה ונפגעו תפקודי הכליות. התסמונת הקטלנית מכונה hemolytic uremic syndrome ובקיצור HUS, והיא נגרמת על ידי זן חדש יחסית של חיידק המעיים הנפוץ  Escherichia coli, שבודד ואופיין מחלק ניכר מהחולים וכונה O104:H4.

זן דומה לזה כבר גרם בעבר לשתי התפרצויות קטנות, אחת מהן בג'ורג'יה, בשנת 2009, אך לא גרם למגיפה כמו זו.

רשויות הבריאות בקשו מכל אדם שלקה בשלשול דמי לאחר ביקור בצפון גרמניה לפנות לטיפול רפואי.
זמן הדגירה - הזמן מהאכילה "החשודה" ועד הופעת סימני המחלה הראשונים - הוא כ-4-3 ימים, אם כי הטווח רחב יותר ומשתרע על פני 10-2 ימים.

על E. coli כסימביונט במעיים ועל הזנים הפתוגניים שלו הרחבתי בכתבה קודמת, (יוני 2008): Escherichia coli - אוהב או אויב?
 

חיידקי  E. coli המוכרים יכולים להיות חלק מהפלורה הטבעית במערכת העיכול של בעלי חיים במשק האדם, למשל פרות וחזירים. מהם החיידקים יכולים להגיע לירקות ולנבטים באחת משתי דרכים: א. השקיית גידולי הירקות במי ביוב או מיים שמנקזים גם הפרשות של בעלי חיים באזורים חקלאיים; ב. דישון הגידולים בדשן אורגני שמקורו בהפרשות של בעלי חיים.

עדיין לא ידוע מה מקורו של הזן החדש וכיצד הגיע לירקות.

מקור חשוב למגיפה היה הפסטיבל המוסיקלי בעיר המבורג. בפסטיבל השתתפו (ואכלו) אלפי אנשים. אך היו גם מקומות רבים נוספים.

עברו למעלה מחודשיים מתחילת המגיפה ועדיין לא אותר המקור למגיפה. המתווכים שהעבירו את החיידקים הגורמים למגיפה לחולים - נכון לתחילת יולי 2011, הם כנראה נבטים של גרגרנית יוונית (חילבה - fenugreek), הנבטים נבטו כנראה מזרעים מזוהמים, שיובאו ממצרים. המשך החקירה אמור לעבור לשם.

בתחילה הועלה חשד שדרך ההעברה של החיידקים מהמקור לבני האדם היו מלפפונים מספרד, למרות שמלפפונים, גם אם הם מזוהמים ניתנים לניקוי בקלות יחסית. בהמשך התברר שבחלק מדגימות המלפפונים אומנם נמצאו חיידקי E. coli, אך לא מהזן החדש שגרם למגיפה. אז נחשדו ירקות אחרים, כעגבניות וחסה. רשויות הבריאות בגרמניה אסרו יבוא מלפפונים מספרד ואח"כ הזהירו את הציבור מאכילת ירקות טריים בכלל והנזקים הכלכליים שנגרמו בספרד, גרמניה ובמדינות האיחוד הארופי היו עצומים.

זרעים של גרגרנית יוונית (חילבה). המקור: Shailesh Humbad

בתחילת יוני (7.6) התמקד החשד בנבטים מ-18 סוגים שונים שגודלו בחווה חקלאית אורגנית באזור Uelzen, בין הערים הנובר והמבורג שבסקסוניה התחתית. נבטים מהחווה הגיעו למרכולים ומסעדות בחמש מדינות שונות בצפון גרמניה  ו-כ-66% מהחולים גם אותרו בהן. הרשויות בגרמניה סגרו את החווה (ב-5 ביוני) הכריזו על כל תוצרי החווה כמסוכנים והחלו לאסוף אותם. ההמלצה הקודמת, לא לאכול ירקות טריים, בוטלה, והוחלפה בהמלצה לא לאכול נבטים מכל מקור שהוא. חשוב לציין שהקשר לנבטים נשאר סטטיסטי בלבד, לא אותרו כלל חיידקים פתוגנים בדגימות של הנבטים שנבדקו, כך שאין שמץ של מושג על מקור החיידקים. כמובן שנגרם נזק כלכלי העצום לחווה שנסגרה וליצרני נבטים נוספים.

החיידק נמצא בינתיים, מלבד בחולים, גם במימי הנחל Erlenbach, הזורם גם בצפון פרנקפורט. החיידק אותר בדגימה מאזור הקרוב למפעל טיהור ביוב מקומי.

המוקד השני של מגיפה היה בארוע שהתקיים ב-8 ליוני בקהילת Begles, שליד Bordeaux בצפון צרפת. גם כאן החשד התמקד בנבטים שהוגשו במהלך הסעודה ושמקורם היה בחברה בריטית דווקא. 

בחקירה האפידמיולוגית הסתבר ששני המקורות החשודים במגיפה, החווה הגרמנית והחברה הבריטית, קונים זרעים של גרגרנית יוונית מיבואן גרמני המייבא אותם ממצרים. רשויות הבריאות אסרו על יבוא זרעי הגרגרנית עד למרץ 2012. החקירה נעצרה שם...

חיידקי E. coli, מזן קטלני אחר, O157:H7. צילום: Janice Haney Carr,

CDC/ National Escherichia, Shigella, Vibrio Reference Unit at CDC

הנפגעים מהמגפה
נכון ל-30 ביוני יש למגיפה שני מוקדים. המוקד הראשון והעיקרי בצפון גרמניה, והמוקד המשני בצפון צרפת.

במוקד העיקרי, הצפון גרמני, חלו בסה"כ 4137 חולים, 50 מתוכם מתו. 3241 מתוכם חלו רק בשלשול דמי (EHEC - מתוכם 17 מתו) ו-896 חלו ב-HUS (מתוכם מתו 33) :  3999 מהחולים אובחנו בגרמניה  - 3154 מקרים של EHEC (מתוכם 17 מתו), 845 חלו ב-HUS (מתוכם מתו 31). כל שאר 138 המקרים (87 EHEC ו-51 HUS, כולל 2 מקרי מוות, בשבדיה ובארצות הברית) אותרו ב-13 מדינות אחרות באירופה: דנמרק, בריטניה, צרפת, הולנד, נורבגיה, אוסטריה, ספרד, שויצריה, שבדיה, פינלנד, צ'כיה, יוון ולוקסמבורג. ובשתי מדינות בצפון אמריקה: ארצות הברית וקנדה. רובם היו לאחרונה בגרמניה.

מיעוט קטן מאד של החולים, (פחות משלושים) נדבק כתוצאה מקשר עם אנשים שהיו בגרמניה, ולא מהנבטים המזוהמים.

המקרה הבולט ביותר היה של עובדת מטבח בחברת קייטרינג, שנדבקה בחיידק, אך לפני שפתחה את סימני מחלת ה-HUS, זיהמה בחיידקים את המזון המיוצר בחברה. כ-20 איש, מלקוחות החברה חלו במחלה.

במוקד השני, בצפון צרפת, חלו מאז ה-22 ביוני 16 איש - 8 ב-EHEC בלבד ו-8 ב-HUS.

מקרה מבודד נוסף אותר בדרום שוודיה. - לא נמצא בינתיים קשר בינו לאחד משני המוקדים האחרים.

התפלגות החולים במגפה זו לא היו שגרתיות:
 88% מעל גיל 20  - במגיפות קודמות של זני EHEC אחוז המבוגרים הגיע ללא יותר מ-10%, ועיקר הנפגעים היו ילדים ו/או קשישים.
71% נשים ( במגיפות הקודמות לא היתה "העדפה" לנשים - האם זה בגלל שנשים מעדיפות סלט ירקות וגברים מעדיפים בשר?...)

הייחוד בזן החיידקי החדש, זן O104:H4:

זהו זן של E. coli שמשלב מספר תכונות של זנים פתוגניים: היות והוא גורם ל-HUS הוא מכונה EHEC, ראשי תבות של Enterohaemorrhagic E. coli; אך מדובר בחיידקים מקבוצת זנים קצת שונה המכונה Enteroaggregative E. coli, או בקיצור EAggEC.  החיידקים מפרישים רעלן המכונה ST2,  ע"ש הרופא היפני Kiyoshi Shiga, שגילה אפיין את אחד מגורמי הדיזנטריה (ST = Shiga toxin) כמו החיידקים הגורמים למחלת הדיזנטריה, ולכן מכונה גם STEC. שם מקביל הוא Verocytotoxin-producing E. coli ובקיצור VTEC. לאחר גלגולים שונים של שמות שמו הרשמי היום הוא EAggEC VTEC O104:H4.  

בשבועות הספורים שחלפו מאז בידוד החיידק הספיקו גם במכון הגנומי של ביג'ינג שבסין, וגם בחברה הגרמנית Life Technologies Corporation, במעבדותיה בעיר Darmstadt (בשיתוף עם אוניברסיטת  Munster), לקבוע את הרצף של 5.2 מיליון הבסיסים של החומר התורשתי של החיידק, לאתר בו שילוב חדש של גורמי אלימות  ולהכריז עלי כ-"super toxic".

החוקרים הסינים מצאו ש-93% מהגנום של זן O104:H4, זהה לגנום של הזן EAEC 55989, המוכר מהרפובליקה המרכז אפריקנית כגורם לשלשולים חמורים. ה-7% הנוספים התווספו אליו, כנראה, בהעברה גנטית אופקית והם הגורמים להגברת היכולת הפתוגנית שלו. הם אתרו בתוספות גנים שעברו מזן של Salmonella enterica, ומזן אחר של E. coli, המכונה O25:H4-ST131.

אנליזת הגנום של החיידק אישרה את היותו עמיד לחומרים אנטיביוטיים רבים: אמינוגליקוזידים, מקרולידים, ובטא-לקטמים. אין לזה השפעה ישירה על הטיפול בחולים, כי מנסיון מעם זני EHEC אחרים, קטילת החיידק על-ידי חומרים אנטיביוטיים גורמת לשחרור רעלן נוסף ולהחמרת מצב החולים. במקרים בהם התעורר צורך לטיפול אנטיביוטי, טיפול של 10 ימים  ב-Azithromycin סילק את החיידק מגוף החולה.

זו המגיפה החמורה ביותר בעידן המודרני שנגרמה בשל חיידקי  E. coli: ב-1996 היתה התפרצות של זן דומה ביפן, כתוצאה מנבטים (של צנון) מזוהמים בקפיטריה של בי"ס, אך בזן פחות קטלני, אז חלו 12,680 אנשים ומתוכם מתו 12. ב-1997 היו שתי מגפות במישיגן ווירג'יניה שבארצות הברית כתוצאה מנבטים שמקורם באידהו. מגיפה נוספת היתה במינסוטה ב-2003.

המגיפה הנוכחית בצפון גרמניה התפתחה באיטיות, מ8-1 במאי היו הצטברות של מקרה עד שנים ליום של HUS. מה-9 למאי החלה עלייה ניכרת  במספר המקרים חדשים ליום, עד ה-22 במאי. מאז החלה דעיכה הדרגתית במספר המקרים החדשים ליום, אך הם עדיין מצטברים.

עדיין נשארו לא מעט שאלות פתוחות באפידמיולוגיה של המגיפה. נמשיך להתעדכן...

מקורות:
ארגון הבריאות העולמי
המרכז לבקרת מחלות באטלנטה, ארצות הברית (CDC)
Promed-Mail