חיידקי-על מהודו

חיידקים עמידים לאנטיביוטים רבים מצאו את דרכם מהודו ומפקיסטן לכל העולם

מושבות של חיידקי Klebsiella pneumoniae על מצע אגר דם - צילום: CDC

באוקטובר האחרון אושפזה צעירה ישראלית בבית חולים בניו-דלהי לאחר תאונת דרכים. היא שהתה בבית החולים חמישה ימים, ואחר-כך הובאה ארצה ואושפזה בבית החולים שיבא. שם נמצא שהיא נשאית של חיידק המכיל פלסמיד עם הגן לעמידות המכונה NDM-1, ראשי תיבות של New Delhi metallo-beta-lactamase. בשל הממצא אושפזה הצעירה בבידוד כדי למנוע אפשרות של הגעת החיידק לחולים אחרים בבית החולים. נבדק אם החיידק נמצא בכל המאושפזים בסביבתה והתוצאות היו שליליות. חשוב להדגיש שהחיידק לא גרם למחלה כלשהי בצעירה.

מה מיוחד באנזים NDM-1? מדוע בודדו את הצעירה?

טבעת בטא-לקטמית

חומרים אנטיביוטיים מחמש קבוצות - פניצילינים, צפלוספורינים, צפמיצינים, מונובקטמים, וקרבפנמים - מבוססים על טבעת בטא-לקטמית. חומרים אנטיביוטיים אלה פוגעים בסינתזת הדופן של החיידקים ובמנגננונים נוספים בתא החיידק.

     פניצילינים (למעלה) וצפלוספורינים (למטה)

חיידקים עמידים לאנטיביוטים האלה מפרישים אנזימים מיוחדים המבקעים את הטבעת הבטא-לקטמית, בין ה-CO ל-N, ובכך מנטרלים את האנטיביוט. אנזימים אלה מכונים בטא-לקטמזים.

חיידקים שונים מייצרים בטא-לקטמזים שונים. הבטא-לקטמזים הראשונים שבודדו פעלו נגד הפניצילינים הראשונים. הצפלוספורינים הראשונים, שבודדו אחר כך, לא נפגעו מבטא-לקטמזים אלה. גם המתיצילין ודומיו, פניצילינים חצי סינתטיים, לא נפגעו מהם. מירוץ החימוש נמשך, ולכל דור של חומרים אנטיביוטיים בודדו בטא-לקטמזים שיכולים לו. האנזים NDM-1 מיוחד בכך, שהוא קרבפנמז, carbapenemase - הוא מסוגל לבקע גם את הטבעת הבטא-לקטמית של אנטיביוטים מקבוצת הקרבפנמים, שעד להופעתו, בשנת 2008, היו עמידים לכל הבטא-לקטמזים המוכרים. האנזים NDM-1 מקודד על ידי גן הממוקם בפלסמיד, והפלסמיד מסוגל לעבור בין חיידקי מעיים שונים. כנגד זני החיידקים הראשונים עם הפלסמיד שנתגלו, נותר המונובקטם Aztreonam כאנטיביוט הבטא-לקטמי היעיל האחרון. אך הזנים שהגיעו לארצות-הברית בתחילת השנה (2010), היו עמידים גם אליו, כנראה בגלל מנגנון אחר וגן אחר.

כאמור, בשנת 2008 התגלה החיידק הראשון שמכיל את הפלסמיד עם הקרבפנמז המכונה NDM-1 - Klebsiella pneumoniae - שבודד בשבדיה מחולה שחזר מהודו. בהמשך התגלו ארבעה חיידקים נוספים, Escherichia coli, Citrobacter freundii, Morganella morganii ו-Enterobacter cloacae. החמישה הם חיידקי מעיים והם מכונים היום בעגה המדעית CRE: carbapenem-resistant Enterobacteriaceae. הם התגלו בהודו, בפקיסטן, ביפן, בבריטניה, בקנדה, באוסטרליה, באוסטריה, בברזיל, בארצות-הברית ועכשיו גם בישראל. חיידקים אלה נושאים עמידויות גם לאנטיביוטים מקבוצות אחרות. בעיתונות היומית מכנים אותם חיידקי-על (superbugs). שני סוגי אנטיביוטים עדיין יעילים כלפיהם, פולימיקסינים, ו-tigecycline (מהדור החדש של הטטרציקלינים).

חיידקי Citrobacter freundii במיקרוסקופ אלקטרונים סורק - צילום: CDC/Pete Wardel

רוב החולים והנשאים שהתגלו עד עכשיו בעולם חזרו מהודו או מפקיסטן, שם קיבלו טיפול רפואי בבתי החולים, וההנחה היא ששם נדבקו בחיידק. החולה האוסטרי, שלא נמצא בהיסטוריה הרפואית שלו מסע ו/או טיפול רפואי במזרח, נדבק כנראה ממישהו שחזר משם. בבריטניה דווח על למעלה מ-50 חולים, שחלקם אושפזו ביחידות לטיפול נמרץ ומקצתם לא שרדו. חלק מהחולים נדבקו בחיידק מחולים אחרים בבתי החולים באנגליה.

חשוב לציין שחמשת ה-CRE שהוזכרו אינם לכשעצמם חיידקים מסוכנים לאנשים בריאים. אך הם עלולים לגרום למחלות חמורות באנשים בעלי רקע חיסוני פגום או חלש, בגלל גיל (יילודים וקשישים), טיפולים רפואיים מאסיביים, או מחלות רקע. לכן הם סכנה למאושפזים בעיקר בבתי חולים. נוסף על כך, כפי שציינתי בהתחלה הגן המקודד את ייצור האנזים NDM-1 נמצא על פלסמיד, ופלסמידים יכולים לעבור בקלות גם לזנים פתוגנים של חיידקי מעיים, ואז תחמיר הבעייה מאד. כדי לנסות להתמודד עם הבעייה מוקדם ככל האפשר, היחידה הארצית למניעת זיהומים ועמידות לאנטיביוטיקה במשרד הבריאות העבירה הנחיות לכל בתי החולים בארץ לחפש את החיידקים הנ"ל בכל המאושפזים, ללא קשר לסיבת האישפוז, שבעברם מגע עם מערכות הבריאות בהודו ופקיסטן מאז 2008. בידוד של חולים או נשאים אלה הכרחי כדי למנוע את התפשטות החיידק העמיד לחולים אחרים בבתי החולים.

לקריאה נוספת
ד"ר דרור בר-ניר, העידן האנטיביוטי 2025-1940(?) ב: אנטיביוטים הפוגעים בבנית דופן התא החיידקי - "The Pharma" גיליון 11, עמ' 43-41, פברואר 2010.

ד"ר דרור בר-ניר, פרדוקס בתי-החולים וסוף עידן האנטיביוטיקה, "גליליאו" 104, אפריל 2007;

פורסם ב"גליליאו" גיליון 149, עמ' 23-22, ינואר 2011.