על סלילוני Borrelia, קדחת חוזרת, קדחת המערות ומחלת ליים

גורמי מחלות שמועברים מיונקי-בר דרך פרוקי-רגליים עוקצים

לאחרונה דיווחו העיתונים על כמה מקרים שבהם חלו אנשים בקדחת מערות לאחר שביקרו במערות, בעיקר בצפון הארץ ובמרכזה. כמו כן היה דיווח על תייר שהגיע לישראל מאירופה כשהוא חולה במחלת לַיים (Lyme disease). שתי מחלות אלה נגרמות על ידי סלילונים (חיידקים שלהם צורת סליל) מהסוג Borrelia.

סלילוני ה-Borrelia התגלו לראשונה בברלין ב-1868 על ידי הבקטריולוג הגרמני אוטו אוֹבּרמייר (Obermeier) בעת חקירה של מגפה שפרצה שם, ורק מאוחר יותר כונו על שם הבקטריולוג הצרפתי אַמֵדֵה בורל (Borrel - 1936-1867). לחלק מחיידקי ה-Borrelia מנגנון מתוחכם (אותו נתאר בהמשך), שבאמצעותו הם מתחמקים ממערכת החיסון.

סלילוני Borrelia burgdorferi במיקרוסקופ (בתאורת שדה חשוך) מהמאגר של ה-CDC

קדחת חוזרת וצורתה האנדמית - קדחת המערות

הן המצרים הקדמונים והן היוונים הכירו את הקדחת (המונח "קדחת" (באנגלית: fever) אינו מציין מחלה ספציפית, אלא מחלה המתבטאת בטמפרטורה ("חום") גבוהה) החוזרת (Relapsing fever - RF), המחלה הנפוצה יותר הנגרמת על ידי סלילוני ה-Borrelia, ותיארו אותה בכתובים. הראשון שהוכיח את הקשר בין הסלילונים למחלה היה הרופא הגרמני גרגור מונץ' (Münch) ב-1878. יש הטוענים שהוא אף הזריק את החיידקים לעצמו ושרד את המחלה. ב-1914 קישרו המיקרוביולוגים הצרפתיים אדמונד סרג'נט (Sergent) והנרי פולי (Foley) בין המחלה ובין כינת הגוף (Pediculus humanus corporis). היה זה הפתולוג הבריטי ג'וזף דאטון (Dutton) שגילה באפריקה, שגם קרצינות מהסוג Ornithodoros, יכולות להעביר את המחלה. ב-1905 נדבק דאטון בקדחת חוזרת ומת ממנה והוא בן 31 בלבד.

כיום מבחינים בין קדחת חוזרת מגפתית (Pandenic RF), שאותה גורמים סלילוני Borrelia recurrentis (Reccurensis = חוזר), המתאכסנים באדם בלבד ומועברים על ידי כינת הגוף, לקדחת החוזרת האנדמית (Endemic RF), הנגרמת על ידי סלילונים מכ-18 מיני Borrelia שונים ומועברים באמצעות מינים שונים של קרצינות (ראו להלן) מהסוג Ornithodoros.

הקדחת החוזרת המגפתית מופיעה בתנאי צפיפות והיגיינה ירודים, לרוב אחרי אסונות טבע או מלחמות כאשר מצטופפים פליטים רבים במחנות. במדינות המערביות (וגם בישראל) כמעט ונעלמה צורה זו של המחלה, זאת עקב העלמותה של הכינה.

הצורה האנדמית של המחלה, המכונה גם "קדחת המערות", "נרכשת" באזורי המחיה של קרצינת המערות (O. tholozani), דהיינו באזורים סגורים או סגורים למחצה, בעיקר מערות, אך גם חורבות וחללים חפורים באתרים ארכיאולוגיים. במקומות אלה מוגנות הקרצינות מקרינת שמש ישירה ומפני שינויי אקלים חיצוניים. הקרצינה מתחפרת בקרקעית החולית של המערה ומסוגלת לחוש שינויים בריכוזי הפחמן הדו-חמצני שבאוויר באמצעות איבר האלר - Haller's organ), הממוקם ברגליה הקדמיות. שינויים אלה נובעים מנשימתו של פונדקאי פוטנציאלי; כאשר היא חשה בהם עולה הקרצינה אל פני השטח, מחפשת אותו (ייתכן שגם בעזרת תחושה של קרינה תת-אדומה, הנפלטת מיצורים "חמי דם", יותר מסביבתם) ואז נצמדת אליו ויונקת ממנו דם במשך מספר דקות, נושרת לקרקע, מתחפרת שוב ומטילה את ביציה. אם הפונדקאי הוא נשא של החיידקים, הם עוברים ממנו לתוך דרכי העיכול והרבייה של הקרצינה. אם בקרצינה יש חיידקים, הם עוברים ממנה לפונדקאי.

בישראל מדובר בסלילוני Borrelia persica, שהפונדקאים הטבעיים שלהם הם גיריות, דורבנים ומכרסמים שונים. המאכסנים המשניים הם צאן ובקר, סוסים ובני אדם. הקרצינה מעבירה את החיידקים לצאצאיה.

קדחת חוזרת מתאפיינת בהתקפי חום, שמתבטאים בעלייה מהירה של טמפרטורת הגוף ונובעים מכמות גדולה של סלילונים בדם (בקטֵרֶמיה - מאה-מיליון חיידקים במיליליטר). להתקפים נלווים אחד או יותר מהתסמינים הבאים: שיעולים, קוצר נשימה, בחילות וכאבי שרירים ומפרקים. בהמשך מופיעה לפעמים פריחה על העור ויש הגדלה ניכרת של הטחול והכבד, צהבת ובמקרים נדירים אף דלקת של קרומי המוח, דלקת ריאות ודלקת שריר הלב. ההתקף הראשון מופיע מספר שעות עד מספר ימים לאחר ההדבקה בחיידק, נמשך כ-6-3 ימים ונעלם כתוצאה מתגובה ייחודית של המערכת החיסונית. התגובה כוללת ייצור נוגדנים ייחודיים, ומקטינה משמעותית את מספרם של החיידקים בדם. כל אחד מההתקפים הבאים, כעשרה, יכול להופיע לאחר הפוגה של כשמונה ימים (מיומיים ועד ששה שבועות) לאחר סיום ההתקף הקודם.

הסיבה להתקפים החוזרים היא השתנות אנטיגנים על-פני שטחם החיצוני של חלק מהחיידקים. החיידקים שהשתנו אינם מזוהים על ידי הנוגדנים, מתרבים לאיטם, מגיעים למסה קריטית חדשה ואז מתרחש התקף נוסף - וחוזר חלילה. התמותה מהקדחת המגפתית, בהיעדר טיפול, עלולה להגיע ל-70%, ואילו התמותה מקדחת המערות מגיעה לכ-10-4%. טיפול אנטיביוטי מתאים (erythromycin, doxycycline או penicillin G) שניתן בזמן יכול להוריד את התמותה ל-5% או פחות; במקרים אלה התמותה היא רק בקרב אנשים שלהם מחלות רקע, ובקרב תינוקות או קשישים. בנשים הרות יש סיכויים גבוהים (כ-50%) להפלת העובר.

Borrelia - תעודת זהות

הסוג Borrelia משתייך לחטיבת הסלילונים (Spirochetes) אליה משתייכים גם הסוגים Treponema (הכולל את החיידק הגורם לעגבת, Syphilis) ו-Leptospira (שמינים הכלולים בו גורמים למחלת הלפטוספירוזיס).

בסוג Borrelia מוגדרים כיום 34 מינים. הסלילונים הם גראם שליליים, בעלי שוטונים, המקנים להם יכולת תנועה. אורכם 20-5 מיקרומטר ורוחבם 0.5-0.2 מיקרומטר. הם מיקרואירופיליים (דורשים לקיומם חמצן בכמות נמוכה משמעותית מזו הקיימת באטמוספירה) וניתן לגדלם מחוץ לגוף הפונדקאי רק במצעים מורכבים המכילים דם.

כיצד "מרמים" סלילוני הבורליה את מערכת החיסון

הִשתנוּת האנטיגנים של החיידקים תוך כדי הכפלתם במהלך הֶתקף של המחלה נחקרה בסלילוני B. hermsii, הגורמים לקדחת חוזרת גם בעכברים. התברר, שמסלילון בודד יכולים להיווצר במהלך התקף 24 טיפוסים שונים. השינויים מתרחשים בחלבון מעטפת המכונה VMP-variable major protein. מסתבר שבגנום החיידק, בפלסמידים, קיימים מראש מספר עותקים של גנים המקודדים VMPs שכל אחד שונה מהאחרים, ורק אחד מהם מתבטא.

ארבעה מנגנונים גנטיים מאפשרים את השינויים במהלך ההתקף:

1. ארגון מחדש ב-DNA - שכתוצאה ממנו מתועתק גן VMP אחר, ששונה מקודמו.
2. רקומבינציה בין שני גנים המקודדים VMPs שונים - כך נוצרים VMPs חדשים.
3. רקומבינציה בין רצפים חוזרים בגנים של ה-VMPs גורמת לשינויים בגודל ובאנטיגניות.
4. מוטציות נקודתיות בגן ה-VMP הפעיל.

מחלת ליים (Lyme)

בניגוד לקדחת חוזרת, נחשבת מחלת ליים לחדשה יחסית. היא תוארה לראשונה רק בשנת 1975, על ידי הרופא אלן סטיר (Steere), בקבוצה של ילדים שחלו בדלקת פרקים "מיוחדת" בעיר ליים (Lyme) שבמדינת קונטיקט, ארה"ב.

מחלת ליים נגרמת על-ידי שלושה מינים שונים של Borrelia, שהמוכר ביניהם הוא B. burgdorferi (ע"ש וילי בורגדורפר, Burfdorfer, מגלה מין זה של החיידק ב-1982) הנפוץ בצפון אמריקה. שני המינים האחרים, B. afzelii ו-B. garinii, מוכרים מאירופה. מיני Borrelia אלה מועברים על-ידי קרציות מהסוג Ixodes. הפונדקאים הטבעיים של B. burgdorferi בארצות הברית הם בעיקר העכבר לבן הרגל והאייל לבן הזנב.

בניגוד לקדחת חוזרת, שבה אין כמעט משמעות למקום העקיצה בתסמיני המחלה, במחלת ליים מופיעה באזור העקיצה טבעת אדומה, ללא כאבים במקום, לאחר כ-10 ימי דגירה. הטבעת, המכונה Erythema migrans ("אדום נודד") עשויה להגיע לקוטר של 50 סנטימטר. שלב ראשון זה של המחלה עשוי להימשך כחודש והוא מלווה בסימנים דמויי שפעת: חולשה, עייפות, כאבי ראש, כאבי שרירים, והגדלת קשריות הלימפה.

טבעת אופיינית של מחלת ליים, על זרוע של אשה ממרילנד - 2007
המקור - CDC/ James Gathany

בשלב השני, שיכול להתרחש במקביל, מיד אחרי, או עד שנתיים אחרי השלב הראשון, עלולות להופיע טבעות קטנות נוספות באזורים אחרים בעור, דלקת קרום המוח או דלקת מוח, דלקת שריר הלב, ודלקת במפרקים. ללא טיפול עלולה להתפתח בשלב השלישי של המחלה דלקת כרונית של הפרקים, במיוחד בברכיים, שיכולה להימשך חודשים ואפילו שנים. כתוצאה מהפגיעה במוח (encephalopathy) עלולים להיגרם נזקים קוגניטיביים, דיכאון, ובעיות שינה. התמותה מהמחלה נמוכה מאד.

בארצות הברית זו המחלה המועברת על-ידי קרציות הנפוצה ביותר. מדי שנה מדווחים על 12,000 עד 15,000 מקרים, והמחלה מהווה באזורים מסוימים בעיה רצינית. רוב המקרים מופיעים בצפון ארצות הברית ובמרכזה (על דרומה ראו במסגרת).

באירופה מדווחים על כ-85,000 מקרים בשנה, וסבורים שהרבה מקרים נוספים לא מדוּוחים. המאכסנים הטבעיים של החיידקים הם עכברי שדה, נברנים, קיפודים, חדפים, ארנבות, ואף מספר מיני ציפורים. בישראל המחלה לא קיימת.

על חלבון של לטאות הקוטל סלילוני Borrelia

תפוצת מחלה ליים מוגדרת ברוב המקרים על פי תפוצת הנשא של החיידקים - הקרצית, לכן הופתעו החוקרים לגלות שבדרום מערב ארצות הברית כמעט לא היו מקרים של מחלת ליים, למרות נוכחותן המשמעותית של הקרציות הנשאיות באזור. הסתבר שהקרציות המקומיות (Ixodes pacificus) נצמדות דווקא ללטאה - במקרה זה ללטאת הגדר המערבית (Western Fence Lizard). בדם לטאה זו קיים חלבון (רגיש לחום, שלא זוהה עדיין) שקוטל את סלילוני ה-Borrelia. כתוצאה ממציצת דם הלטאה מגיע החלבון לדרכי העיכול של הקרציות הנושאות את החיידק ו"מנקה" אותן. כל לטאה נושאת עליה כ-12-6 קרציות.

כתוצאה מכך, המחלה נדירה בהרבה בדרום ארצות הברית מאשר בצפונה ובמזרחה, שם ניזונות הקרציות בעיקר מדמם של עכברים.

Western Fence Lizard ועל צווארה קרציות
תצלום: By kind permission of Gary Nafis, http://www.californiaherps.com

חיסון כנגד מחלת ליים

ההשתנות האנטיגנית המהירה של חלבוני המעטפת של הסלילונים הגורמים לקדחת החוזרת אינם מאפשרים פיתוח חיסון כנגד גורמי המחלה. אך תופעה זו אינה קיימת בסלילונים הגורמים למחלת ליים, ובשנת 1998 אושר על ידי הרשויות בארצות הברית תרכיב החיסון הראשון כנגד Borrelia burgdorferi, הגורם העיקרי למחלת ליים שם. החיסון, שכונה LYMErix, הכיל חלבון מעטפת של החיידק, OspA, שיוּצר בשיטות ביוטכנולוגיות, והיקנה חסינות ל-78% מהמתחסנים, לאחר הזריקה השלישית. בשנת 2006 הוסר החיסון מהמדפים, כנראה בגלל תופעות הלוואי שפגעו באחוז מסוים של המתחסנים: 25% ממקבלי החיסון סבלו מכאבים באזור הזריקה, ל-2% התנפח האזור של ההזרקה, ו-10-6 אחוזים סבלו מכאבי פרקים ושרירים, חום וצמרמורות. גם היעילות הרבה של הטיפול האנטיביוטי (מומלץ לטפל ב-doxycycline, amoxicillin או cefuroxime) במחלה (שאם מאובחנת בזמן, ההחלמה מלאה), תרמה להפסקת השימוש בתרכיב החיסון.

על קרציות ומחלות

קרציות (Ixodoidea) הן פרוקי רגליים, מסדרת האקריות, שמהווים טפילים חיצוניים על יונקים, זוחלים, עופות ודו-חיים וניזונים מדמם. מחלקים אותם לשתי משפחות:

משפחת הקרציתיים (הקרציות הקשות - Ixodidae): קרציות שחיות מרבית חייהן על הפונדקאי. למשפחה זו משתייכות: הקרציות מהסוג Ixodes, וביניהם I. scapularis הנזכרות כאן כנשאיות של הסלילונים הגורמים למחלת ליים. מין זה מעביר גם את הנגיף TBEV הגורם לדלקת חמורה של מוח וקרומים. שני מינים מוכרים גם בארץ - בעיקר על צאן.

קרציות מהסוגים Hyaloma, Haemephysalis, ו-Rhipicephalus annulatus נפוצות במשקי הבקר. אחד המינים של הסוג Hyaloma, הקרצית האנטולית H. anatolicum, הנטפל בבר בעיקר לארנבות, מעביר למשק החי את הטפיל החד תאי Theileria annulata, המתרבה בתאי הדם האדומים של הפונדקאי וגורם לקדחת המצרית - Theileriasis. קרצית הכלב (Rhipicephalus sanguineus), שמאד נפוצה בארץ, נושאת באזורים מסוימים את חיידקי Rickettsia conorii הגורמים לקדחת הכתמים (טיפוס הבהרות) וכן את חיידקי ה-Ehrlichia.

משפחת הקרצינתיים (הקרציות הרכות - Argasidae): קרצינות שחיות מרבית חייהן מחופרות באדמה, ונצמדות לפונדקאים לתקופה קצרה, לצורך הזנה, ושוב חוזרות למקומן. בארץ קיימים שני סוגים, Argas, שכולל את קרצינת הלול וקרצינת היונים ו-Ornithodoros, הכולל את קרצינת המערות, שאותה הזכרנו, ומלבדה את קרצינות הציפורים, הכבשים, הגמלים, והשפנים.

למעלה: קרצינת המערות - צילום: פנחס אמיתי, ירושלים;
למטה: קרצית מסוג Ixodes pacificus - צילום: James Gathany מהמאגר של ה-CDC

סיכום

יש לנו ארץ יפה וגם בעולם כדאי לטייל באזורים טבעיים. אל תפסיקו לבקר במערות ובאתרים ארכאולוגיים והמשיכו לטייל גם במקומות שבהן קיימת מחלת ליים. אמצעי זהירות בסיסיים כמו בגדים ארוכים ו"התמרחות" בנוזלים דוחי חרקים ימנעו את ההדבקה. אם למרות הכל תדבקו, המודעות לעניין והטיפול הזמין יעזרו להחלמה.

פורסם במקור ב"גליליאו" גיליון 122, עמ' 87-84, אוקטובר 2008. עודכן