הנגיף Varicella zoster - מאבעבועות רוח לשלבקת חוגרת (וההיפך)

בתחילת ספטמבר 2008 אמור היה משרד הבריאות להכניס לשגרת החיסונים של ילדי ישראל את החיסון הפעיל כנגד הנגיף Varicella zoster, הידוע כגורם למחלת הילדים אבעבועות הרוח (chickenpox), ולמחלת השלבקת החוגרת (shingles). העניין אמנם נדחה, בתקווה שזו דחייה זמנית בלבד, אך זו ההזדמנות להזכיר לעצמנו מיהו הנגיף, מהן שתי המחלות שהוא גורם, וכמובן מה טיבו של החיסון.

אבעבועות הרוח

היסטוריה

התיאור הראשון של המחלה מיוחס לרופא האיטלקי ג'יובני פיליפו (Filippo) במאה ה-16. בשנת 1600, כינה הרופא אנגלי ריצ'רד מורטון (Morton) את המחלה בשם chickenpox עקב ההתייחסות אליה כאל צורה קלה יותר של מחלת האבעבועות השחורות (שנגרמת על-ידי נגיף ה-Variola - וראו רשומה קודמת: "אבעבועות שחורות - המחלה המידבקת הראשונה שהוכחדה מהעולם"). ב-1767 הראה הרופא האנגלי ויליאם הברדן (Heberden) שמדובר בשתי מחלות שונות.

אטימולוגיה

Chicken pox: Pox היא קללה בלטינית. ואכן, בעבר התייחסו אל מחלות האבעבועות למיניהן כאל קללה המוטלת על החולים. אך יש מספר גרסאות כיצד הגיעה התרנגולת (chicken) לשם: הראשונה טוענת שהשתמשו במילה האנגלית המשובשת Giccin כדי לתאר את הגרוד של המחלה. שיבוש של מילה זו התגלגל ל-chicken, כדי לתאר את אי המסוכנות של המחלה (יחסית לאבעבועות שחורות - שם התמותה עלולה להגיע ל-40%). שיבוש זה מיוחס למילונאי סמואל ג'ונסון (Johnson). השנייה טוענת שהעור של החולים עם השלפוחיות נראה כאילו ניקרו אותו תרנגולות, ומכאן השם. השלישית טוענת שהמקור הוא Chick-pea - אפונה, תאור שהמחיש את גודל השלפוחיות.

Varicella (Herpes) zoster

השם Varicella מקורו במלה הצרפתית Varicelle, שהוא בעצם שם נרדף ל-Variola - מחלת האבעבועות השחורות. Zoster זו מילה יוונית שמשמעותה חגורה. Herpes נגזר מהמילה היוונית herpein שמשמעותה מתגנב.

אבעבועה - תפיחה על העור בצורת חלל קטן המלאה נוזל (מילון אבן שושן) - וכך אכן נראות השלפוחיות על העור בתחילתן. אבעבועות רוח הוא תרגום מילולי מיידיש/גרמנית - windpocken - שם שמקורו בהנחה (שביינתיים הופרכה) שהמחלה מגיעה מהאוויר.

שלבקת חוגרת - Shingles

שלבקת - מהמילה הארמית שלבוק שמשמעותה אבעבועה; חוגרת - מהמילה חגורה;

Shingles, מקורה במילה הצרפתית Chingle שמשמעותה חגורה.

זמן הדגירה של המחלה הוא כ-21-14 יום, ואז מרגיש החולה בחולשה וטמפרטורת גופו עולה. אחר כך מופיעה פריחה על העור, בתחילה באזור הבטן, ואחר-כך על הפנים והזרועות. החום נמשך כל עוד מופיעות שלפוחיות חדשות (2 - 4 ימים).

פריחה אופיינית של אבעבועות רוח, מאתר ה-CDC

ההדבקה הראשונית מתרחשת לרוב דרך מערכת הנשימה, ולעתים דרך העפעפיים. לאחר מחזור ראשון בתאי האפיתל של מערכת הנשימה, מגיעים הנגיפים למחזור הדם ולאחר מספר מחזורי הכפלה בתאי T מסויימים (peripherial blood mononuclear cells) הם מגיעים לתאי העור, גורמים לאיחוי תאים וליצירת השלפוחיות האופייניות - האבעבועות. הפרשת הנגיפים לסביבה מתחילה מספר ימים לפני הופעת הפריחה, כך שאין זה מעשי לבודד את החולה מסביבתו.

סיבוכים אופייניים, בעיקר במתבגרים ומבוגרים, אצלם עלולה התמותה להגיע ל-40%, הם בעיקר דלקת ריאות, תסמונת ריי (Reye's syndrome - שילוב של פגיעה בכבד ובמוח), דלקת שריר הלב, דלקת כליות ודלקת פרקים.

בנשים הרות, בעיקר בשליש הראשון של ההריון, עובֵר הנגיף לעובּר ועלול לגרום לו לנזקים חמורים ובלתי הפיכים: גפיים מעוותות, צלקות בעור, עיוורון, ופיגור שכלי. חלק מעוברים אלה מופל באופן עצמוני. במקרים האחרים שוקלים ביצוע הפלה יזומה.

בילדים בריאים אין לרוב סיבוכים. (1:1000 מופיעה דלקת מוח - encephalitis).

כרבע מהמקרים של ילדים עם "חיידק טורף" (Streptococcus pyogenes), תופעה נדירה ביותר, נובעים מזיהום של שלפוחית של אבעבועות רוח.

לאבעבועות רוח אין תרופה: כל שניתן לעשות הוא מנוחה וטיפול להקלת הגרוד על ידי מריחה של תמיסה להרגעה (קלמין) או חומרים אנטיהיסטמינים כפניסטיל, או טבילה באמבט פושר עם קמח שיבולת שועל.

למרות היות המתבגרים והמבוגרים (מעל גיל 13) רק כ-5% מהחולים, הם מהווים כשליש מהמתאשפזים בגלל סיבוכי המחלה וכמחצית המתים ממנה.

לפי דיווחי משרד הבריאות מתאשפזים בישראל מדי שנה כ-300 איש - 2/3 מהם ילדים, מסיבוכים של המחלה, ואחד עד שניים מהם מתים ממנה.

Varicella zoster - תעודת זהות

הנגיף Varicella zoster, VZV, (נקרא בעבר Herpes zoster) שייך לתת המשפחה α של נגיפי ההֶרְפֶּס (Alpha HerpesViruses), ויש המכנים אותו HHV3 - Human herpes virus 3.

מבחינה צורנית הוא דומה מאד לשני הנגיפים האחרים שבתת המשפחה - נגיפי ההרפס 1 ו-2 (הגורמים להרפס השפתיים והרפס איברי המין - ראו - דינה וולודרסקי, נגיף ההרפס הרדום, גליליאו 117, 2008). החומר התורשתי שלו הוא DNA דו גדילי, שאורכו כ-125,000 נוקלאוטידים, המקודדים יצירת 75 חלבונים. קוטר הנגיף העטוף כ-150-200 ננומטר. הקופסית האיקוֹזהֶדרית מורכבת מ-162 קַפּסוֹמֶרים. היא מכילה אנזימים נגיפיים שמאפשרים את הכפלת ה-DNA הנגיפי בציטופלזמה (ולא בגרעין) של התא המאכסן.

הנגיף Varicella zoster
CDC/ Dr. Erskine Palmer; B.G. Partin

שלבקת חוגרת

שלבקת חוגרת היא בעצם שלב מתקדם של מחלת אבעבועות הרוח, רק שהוא מתרחש בין ארבעים לשמונים שנה לאחר שהאדם לקה במחלת האבעבועות, והיא מופיעה רק ב-20%-10% מהחולים באבעבועות (שבמצב הנוכחי מדובר בכ-80% מהאוכלוסייה). בין שני השלבים חבויים הנגיפים במצב רדום (לטנטי) בגנגליונים של מערכת העצבים.

את הקשר בין אבעבועות רוח לשלבקת חוגרת שיער כבר בשנת 1892 הרופא ג'יימס וון בוקאי (Von Bokay), לאחר שצפה במספר מקרים של אבעבועות רוח בבית שבו טופל לפני כן חולה בשלבקת. האישור לכך התקבל רק בשנת 1954 על-ידי הווירולוג וולר (Weller), שבודד את אותו נגיף משני המקורות השונים.

שלבקת חוגרת מתחילה בהופעת כאבים חזקים בקצה עצב ואחרי מספר ימים מופיעות לאורך אותו עצב שלפוחיות זהות לאלה של אבעבועות רוח, והן נעלמות לאחר כשלושה שבועות. הכאבים בעצב עלולים להימשך עוד כמספר חודשים.

במקרים נדירים פוגעת מחלת השלבקת בתינוקות מתחת לגיל חצי שנה, תינוקות אלה לא קבלו מאמהותיהם (שלא חלו, כנראה, בעבר במחלה), דרך השלייה, את הנוגדנים שיגנו עליהם.

להקלת התסמינים, משתמשים בתכשיר נוגד הנגיפים Zovirax (Acyclovir או acycloguanosine - זהו אנלוג של הנוקלאוטיד גואנין שחוסם את שיכפול ה-DNA הנגיפי עקב זיקה גבוהה לפולימרז ה-DNA הנגיפי), ו/או בתכשירים נוגדי כאבים.

חולה בשלבקת חוגרת הוא המקור לתחילתה של מגפה חדשה שפוגעת בילדים הצעירים (והמבוגרים - אם יש כאלה) שעדיין לא חלו במחלה.

מרבית אלה שחלו באבעבועות רוח לא יחלו במחלה זו שוב, כי מערכת החיסון זוכרת את הנגיף ומייצרת כנגדו נוגדנים (אך יש גם מיעוט שחלה באבעבועות יותר מפעם אחת). אך נוגדנים אלה, הנמצאים רק במחזור הדם, אינם מונעים את הופעת מחלת השלבקת. הסיבה להופעת השלבקת, למרות קיום הנוגדנים, אינה ידועה, ומשערים שחולשה זמנית של מערכת החיסון גורמת לכך. לרוב החולים בשלבקת המחלה אינה מופיעה שוב.

שלבקת חוגרת
מאתר ה-CDC

חיסון נגד אבעבועות רוח ומשמעותו

שני תרכיבי חיסון נגד הנגיף קיימים כבר זה למעלה מעשור, תרכיבים אלה מכילים נגיפים מוחלשים, והם מכונים Varivax ו-Varilrix. בישראל מחסנים באחרון.

שתי אפשרויות נשקלות למתן הנגיף המוחלש - בנפרד, או יחד עם התרכיב המשולש הנגיפי (אדמת, חצבת, חזרת - MMR). כרגע ההמלצה היא לחיסון נפרד, עקב עלייה יחסית בתופעות הלוואי בחיסון המרובע.

מומלץ לתת את החיסון לכל תינוק החל מגיל שנה ולכל ילד או מבוגר, שלא חלו בעבר באבעבועות רוח. מומלץ אף לתת את החיסון לאנשים שלא חלו אף לאחר שנחשפו לנגיף - עד חמישה ימים לאחר החשיפה. ייתכן שזה לא ימנע את המחלה, אך יפחית את חומרתה.

כדי להגיע למקסימום הגנה (כ-95%) יש להתחסן פעמיים בהפרש של לפחות שלושה חודשים ביניהם (בישראל הוחלט שהחיסון השני ינתן בכתה א). החיסון אינו מונע תמיד את המחלה, אך אצל מקבלי התרכיב התסמינים קלים הרבה יותר וכמעט ללא סיבוכים. כנראה שהנגיף, במקרה זה, לא נשאר בגוף (במערכת העצבים) ולכן השלב השני של המחלה - השלבקת החוגרת - אמור להימנע לגמרי. עדיין לא ברור לכמה שנים תקף החיסון.

את מי אין לחסן

• נשים בהריון או שמתכננות להרות בשלושת החודשים שלאחר החיסון.
• פגועי מערכת חיסון. לאנשים אלה, אם הם נחשפים למחלה, מומלץ לקבל נוגדנים (חיסון סביל - אימונוגלובולינים) כנגד הנגיף.

תופעות לוואי של החיסון

לכ-20% מהמתחסנים יש תגובה מקומית באזור ההזרקה - כאב, אדמומיות, ונפיחות. אצל חלק מהם מופיעה פריחה קלה יחסית של המחלה והם יכולים להדביק אנשים בסביבתם (בעיקר פגועי מערכת חיסון).

תופעות נוספות, נדירות מאד: עוויתות, דלקת ריאות, הלם חיסוני, דלקת מוח ומחלות עצבים אחרות, תסמונת Stevens-Johnsons (מחלת עור קשה) ולפעמים גם שלבקת חוגרת.

חלק מהמחוסנים מפתחים, חודשים או אף שנים לאחר החיסון, מחלה קלה דמויית אבעבועות (modified varicella-like syndrome - MVLS), כמעט ללא סיבוכים.

חשוב להדגיש שהסיכויים לסיבוכים מהחיסון קטנים לאין ערוך מהסיכונים לסיבוכים מהמחלה עצמה.

לסיכום

מחלת האבעבועות ומחלת השלבקת החוגרת הן מחלות לא נעימות שניתן להיפטר מהן ומהסיבוכים שבעקבותיהן על-ידי החיסון, שישולב בקרוב במערך החיסונים של ילדינו.

והעיקר שנהייה בריאים.

פורסם במקור ב"גליליאו" גיליון 123,  נובמבר 2008.