כיצד מתפשטות מגפות

200 שנה להולדתו של הרופא ג'ון סנואו – האפידמיולוג הראשון, ומחלוצי ההרדמה הרפואית.

ג'ון סנואו, המחקר הראשון המוצלח שלו המהווה ציון דרך חשוב בתולדות הרפואה,
היה חקר מגפת הכולרה בלונדון בשנת 1954 

בחודש יוני מלאו 155 שנה לפטירתו של ג'ון סנואו (Snow), ולאחרונה (מרץ) 200 שנה להולדתו. ג'ון סנואו (Snow) נולד ב-15 במרס 1813 ביורק שבאנגליה. הוא היה בנו הבכור של חוואי. בגיל 14 החל סנואו לעבוד כשוליה של הרופא ויליאם הארדקאסל (Hardcastle) בניוקאסל.

סנואו היה הרופא שייסד את מדע האפידמיולוגיה - חקר התפשטות המחלות. החקירה המוצלחת הראשונה שלו, המהווה ציון דרך חשוב בתולדות הרפואה, היתה מגיפת הכולרה (Cholera) בלונדון בשנת 1854.

מחלת הכולרה

מחלת הכולרה (שבעבר אף כונתה בעברית "חולירע") היא מחלה מעיים קשה, הנגרמת על ידי החיידק Vibrio cholera. מקור השם כולרה הוא במילה היוונית khole שלה משמעות כפולה - גם מָרָה (בהקשר של מערכת העיכול), וגם צינור ניקוז...

המחלה מתחילה בתנועות מעיים מהירות המלוות בשלשול "רגיל", ולפעמים גם בהקאות, ללא כאבי בטן. בהמשך, מים ומלחים נשאבים אל המעי ומופרשים בשלשול אופייני המכונה "מי אורז". במקרים נדירים (שמאובחנים רק בדיעבד) המחלה מתבטאת בעצירות ממושכת וקטלנית – מי האורז נאגרים בחללים פנימיים של המעי, ואינם מופרשים. למחלה שלושה מצבים: חוסר תסמינים (נשאות), שלשול קל, ושלשול חריף (30-20 ליטר ליום!). ללא טיפול - החזרת מים ומלחים דרך הפה או בעירוי - החולה בשלשול החריף מת מהתייבשות.

מחלת הכולרה מוזכרת כבר בכתבים סנסקריטיים המתוארכים לכ-500-400 שנה לפנה"ס ומאותה תקופה גם בכתבי הרופא היווני היפוקרטס. בהמשך מזכירים אותה הרופא היווני קלאודיוס גלנוס (Galen - בשלהי המאה השנייה) והרופא והפילוסוף הפרסי אבו בכר (Abu Becr, המכונה גם אלראזי – Rhazes, במאה העשירית). תיעוד מסודר ומפורט של המחלה החל ב-1817 – מאז תועדו שמונה מגפות עולמיות (השמינית החלה ב-1993 עם זן חדש). המחלה מוכרת היום בעיקר בעולם השלישי בתנאי היגיינה ירודים ובמחסור של מים ראויים לשתייה.

הפַּנדמיה (מגיפה כלל עולמית) השנייה של הכולרה (בניגוד לקודמתה) הגיעה ב-1832-1831 גם לאנגליה. היה זה המפגש הראשון של סנואו עם המחלה, ובאותה תקופה היה שוליה של רופא במכרות בפחם. ב-1836 החל ללמוד רפואה בלונדון. את לימודיו סיים ב-1844. ב-1850 התקבל כחבר בקולג' המלכותי לרופאים.

באותה תקופה מקובל היה לחשוב ש"אוויר רע" ("miasma") הוא הגורם למחלת הכולרה. סנואו לא קיבל מוסכמה זו ובמאמר שכתב ב-1849 טען שהיות והמחלה מועברת דרך הפה, הרי שלאוויר אין כל קשר לכך.

הפנדמיה השלישית של הכולרה (1863-1846) הגיעה לאזור סוהו שבלונדון באוגוסט 1854, וגרמה לתחלואה ולתמותה רבה. סנואו החל אז במחקר מקיף, שבו תיחקר ובדק מהו מקום המגורים של כל חולה וחולה. הוא לקח מפה מפורטת של לונדון, וסימן עליה את מגורי החולים. על המפה סומנו גם המשאבות שסיפקו את מי השתייה לאזורים השונים של העיר. סנואו זיהה מייד את המשאבה של רחוב ברודוויק (Broadwick) כמשאבה שסיפקה את המים למרבית החולים. כשנעצרה אספקת המים מהמשאבה, (ב-8 בספטמבר 1854) נעצרה גם המגפה.

המפה ועליה סימוניו של סנואו של מקרי המוות בעת מגיפת הכולרה בלונדון, ב-1854. המשאבות מסומנות בכחול.

כיצד נעצרה אספקת המים מהמשאבה? כאן חלוקות הדעות. הדיווחים הרשמיים הם שסנואו שיכנע את חברי מועצת העיר לסגור את המשאבה והאחראים על המשאבות סגרו אותה. מקורות אחרים מדווחים שחברי מועצת העיר לא השתכנעו מטיעוניו של סנואו והוא הגיע בעצמו למשאבה ושבר את הידית המפעילה אותה. עד היום ניתן לראות ברחוב ברודוויק העתק של המשאבה המקורית. לידה יש פאב הקרוי על שם סנואו.

העתק המשאבה והפאב על שם ג'ון סנואו ברחוב ברודוויק בלונדון.
צילום: Prockter, 2006.

השלט בפאב הלונדוני ברחוב ברודוויק

מחקר מבריק זה של סנואו היווה את אבן הפינה לענף הרפואי החדש – האפידמיולוגיה - שהוא נחשב למייסדו.

המחקר של סנואו הוכיח שמֵי שתייה מזוהמים בצואה שמקורה בחולי כולרה הם המקור העיקרי להידבקות במחלה. גם מזון עשוי להזדהם ולהוות מקור למחלה. ירקות ופירות בארצות שמשתמשים בהן להשקיה במי ביוב הכוללים הפרשות אדם, או מזבלים שטחים חקלאיים בזבל אורגני שכולל צואת אדם. זו הסיבה לכך שמגפות מקומיות של כולרה קיימות ברבות מארצות העולם השלישי, ובמקומות שתנאי התברואה בהם ירודים. מגפות של כולרה מתפרצות גם בעקבות אסונות טבע, כמו רעידות אדמה או שיטפונות, בכל מקרה שמי ביוב מתערבבים במי השתייה. דוגמה בולטת לאחרונה היתה התפרצות מגיפת הכולרה בהאיטי תשעה חודשים לאחר רעידת האדמה ההרסנית שם, ב-2010. מדי שנה נדבקים במחלה 5-3 מיליון בני אדם, ובשנת 2010 מתו ממנה כ-130,000 חולים.

סנואו נחשב כפורץ דרך גם בתחום ההרדמה הרפואית, במחקריו המבוקרים על השימוש באתר ובכלורופורם להרדמת בעלי חיים ואנשים ביעילות ובבטיחות. באפריל 1853 הוא סייע בעזרת כלורופורם למלכה ויקטוריה בלידת בנה לאופולד ושלוש שנים אחר כך סייע לה שוב בלידת בתה ביאטריס. סנואו מת משבץ מוחי ב-16 ביוני 1858, בהיותו בן 45 שנה בלבד. הוא קבור בבית הקברות ברומפטון שבלונדון.

המצבה לזכרו של סנואו בבית הקברות ברומפטון
צילום: Edwardx at en.wikipedia

החיידק הגורם לכולרה

בשנת 1854, באותה שנה שבה סנואו גילה את דרך ההעברה של מחלת הכולרה, אירעה פריצת דרך רפואית "נסתרת", כאשר הרופא והפתולוג האיטלקי פיליפו פציני (Pacini; 1883-1812) גילה חיידקים, שכונו על ידו Vibrions, בגופות החולים שמתו מהמחלה. פציני , שחשד שהחיידקים הם הגורמים למחלה, פרסם זאת. אך מאמרו לא זכה להתייחסות, אלא רק 30 שנה אחר-כך. ב-1883 (באותה שנה בה נפטר פציני), יצא רוברט קוך (Koch, שלא הכיר את עבודתו של פציני, למצרים ולהודו בחיפושיו אחר הגורם למחלה. בהודו קוך בודד ואפיין את החיידק הגורם למחלה, וקרא לו Kommabacillus והוכיח שהוא הגורם למחלה. (ראו מדור זה, גליליאו 172). עבודתו של פציני, הוצגה שוב ב-1884, רק כשהציג קוך את עבודתו על הכולרה בברלין. ב-1965 נקרא החיידק רשמית Vibrio cholera Pacini – על שמו של מגלהו הראשון.

חיידקי Vibrio cholera במיקרוסקופ אלקטרונים סורק
Ronald Taylor, Tom Kirn, Louisa Howard, היחידה למיקרוסקופיה אלקטרונית, Dartmouth college

Vibrio cholera הוא חיידק שצורתו מתג כפוף, הנצבע כשלילי בצביעת גראם, החיידקים מפרישים רעלן אופייני החודר לתאי האפיתל של המעי וגורם להם להפריש לחלל המעי את המים והמלחים שבהם. במים מתוקים, מחוץ לגוף האדם, החיידק לא שורד יותר משבוע. במים מלוחים הוא שורד זמן רב יותר.

החיידק גורם למחלה באדם בלבד – ואין בנמצא אנשים שנושאים אותו לטווח ארוך ללא סימני מחלה. עד היום לא ברור מה המאגר הטבעי שלו – היכן הוא מתאכסן בין המגפות. אמנם נמצאו חיידקים בתטולות של ימשושים (Chironomids), חרקים דמויי יתושים (הם אינם עוקצים) אך לא ברור אם בהם המקור.

כמות החיידקים הדרושה לגרימת מחלה באדם בריא היא גדולה, כ-10¹⁰-10⁸ - ורק מעטים מהם שורדים את חומציות הקיבה. השורדים מתנחלים על פני תאי האפיתל של המעי, שם הם מתרבים ומפרישים רעלן, הנקשר לגנגליוזיד GM1 (קולטן חלבוני על פני תאי האפיתל) בקרומיות התאים. תגובת המעי לגירוי היא הפרשת מלחי מרה המגבירים את קצב גידול החיידקים. החיידקים אינם חודרים לתאי האפיתל וכמובן גם לא לתאים אחרים של הגוף.

אנשים שחלו והבריאו הם לרוב מחוסנים כנגד הזן הספציפי של החיידקים. קיימים גם חיסונים מסחריים נגד זנים מסויימים, והם מיועדים לשימוש בזמן מגיפה. החיסון טוב לכשנתיים.

פורסם במקור ב"גליליאו" 178, עמ' 83-82, יוני 2013